Блокада на кардиограмме: что это?

Дополнительное образование: Сертификационный цикл по программе «Клиническая кардиология»

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Контакты: nikitin@cardioplanet.ru

Нарушения продвижения электрических импульсов по проводящим путям сердечной мышцы называют блокадами. Характерные признаки нарушения проводимости миокарда – перебои в деятельности сердца, приступы аритмии, загрудинные боли. В тяжелых случаях биение сердца замедляется до 20 ударов в минуту. Проявления блокад находят отражение на ЭКГ.

Варианты патологии

Блокада – это препятствие, мешающее нервному импульсу двигаться по проводящим путям сердца. Электрические сигналы могут замедляться или вовсе отсутствовать. Блокады локализуются на разных участках системы проводимости и разделяются на несколько типов:

• синоатриальные (расположены в синусовом узле);
• внутрипредсердные (находятся между синусовым и атриовентрикулярным узлами);
• пучка Гиса (размещаются на ножках пучка и ветвях левой ножки, на нескольких пучках);
• комбинированные (сочетание нескольких типов нарушений).

Неполная блокада затрудняет продвижение электрического сигнала. Полная непроходимость не дает возбуждению предсердий передаваться желудочкам, чем разобщает деятельность этих отделов сердечной мышцы.

Синоатриальная блокада

Синоатриальные блокады возникают:

• в синусовом узле (нет импульса или он не имеет достаточной силы);
• в переходной зоне (сигнал от синусового узла не проходит к предсердию);
• в предсердии (отдел сердца не воспринимает импульс).

Выделяют три степени патологии, каждая имеет характерные особенности, заметные на ЭКГ. Вторая степень синоатриальной блокады подразделяется на два типа – Мобиц 1 (периодичность Самойлова-Венкебаха) и Мобиц 2.

В норме синусовый узел вырабатывает импульс, направляющийся через переходную зону к предсердию. Оно возбуждается, на кардиограмме регистрируется нормальный Р-зубец. При I степени синоатриальной блокады из-за проблем в переходной зоне сигнал замедляется – на ЭКГ эта патология не видна. Для ее выявления нужно провести запись потенциала в синусовом узле или электрическую стимуляцию предсердия.

При блокаде II степени электрический сигнал иногда вовсе не проходит. Количество импульсов перед выпаданием сокращения сердца может быть разным, как и число самих выпаданий. III степень нарушения характеризуется полным отсутствием импульса. Но сердце трудится без устали – роль синусового узла в таких случаях выполняют другие его отделы. На ЭКГ регистрируются эктопические ритмы.

Синоатриальные нарушения проходимости, заметные на кардиограмме:

Графическое изображение на кардиограммеВызвавшая изменение патологияХарактерные признаки

	2 тип синоатриальной блокады II степени	Отсутствие QRS-комплекса, Т-зубца и Р-зубца, они выпадают. Расстояние RR до и после выпадания импульса одинаковое. Расстояние интервала выпадания составляет два RR. Зубцы одинаковые, комплексы QRS одинаковые
	1 тип синоатриальной блокады II степени	До выпадания сокращения сердца прогрессивно снижается интервал RR. После выпадания импульса он восстанавливается и постепенно снова уменьшается (периодика Самойлова-Венкебаха). Выпадающий интервал не равен удвоенному RR предшествующего сокращения сердца. RR-интервал после выпадания больше, чем интервал, ему предшествующий
	1 тип синоатриальной блокады II степени с выпаданием нескольких сокращений сердца	Интервал RR выпадания увеличивается пропорционально числу выпавших сокращений
	1 тип синоатриальной блокады II степени с выскальзывающим желудочковым сокращением	Выпадает несколько сердечных сокращений, но функцию водителя ритма выполняет другой участок миокарда. QRS-комплекс изменен. Р-зубца нет
Синоатриальная блокада III степени	Нет ни одного импульса. Изолиния. Ситуация жизнеугрожающая, иногда заканчивается летально
	Синоатриальная блокада III степени с эктопическим сигналом из предсердия	Отрицательный зубец Р
	Синоатриальная блокада III степени с эктопическим сигналом из АВ-соединения	Отсутствие Р-зубца
	Синоатриальная блокада III степени с эктопическим сигналом из желудочка	Р-зубца нет, измененный QRS-комплекс расширен

ЭКГ при полной синоатриальной блокаде с зарегистрированным замещающим ритмом.

Внутрипредсердная блокада

В норме электрический сигнал от водителя ритма к АВ-узлу идет достаточно быстро. Препятствие его замедляет. На электрокардиограмме это проявляется изменением Р-зубца (уширение). Других аномалий может не быть. Внутрипредсердная блокада имеет те же степени тяжести, что и синоатриальная. Главный ее критерий – Р-зубец, превышающий 0,1 с.

На ЭКГ записана полная внутрипредсердная блокада. Заметно сокращение предсердий и желудочков, осуществляющееся в их собственных ритмах.

Визуализация внутрипредсердных нарушений проводимости на кардиограмме:

Графическое изображение на кардиограммеВызвавшая изменение патологияХарактерные признаки

Внутрипредсердная блокада I степени	Атриовентрикулярный узел страдает незначительно, замедляя проведение импульсов. PQ-сегмент удлинен, интервал PQ превышает 0,2 с
2 тип внутрипредсердной блокады II степени	АВ-узел не может провести все электрические сигналы. Отсутствие QRS-комплекса. Все сегменты PQ одинаковые (нормальные или расширенные). В месте выпадания импульса RR вдвое больше, чем при предшествующем сокращении
1 тип внутрипредсердной блокады II степени	АВ-узел «устает» постепенно. Сокращений, в ходе которых атриовентрикулярный узел работает не в полную силу, бывает несколько. Перед тем, как выпадет QRS-комплекс, постепенно удлиняется интервал PQ. РР-интервал везде одинаков
Внутрипредсердная блокада III степени	АВ-узел перестает проводить электрические сигналы. Желудочки и предсердия работают в разных ритмах. Для желудочков его задает АВ-узел. Закономерности между QRS и Р не существует. Р-зубец может упираться в QRS-комплекс, сливаться с Т-зубцом. Сердечный ритм правильный

Препятствия проводимости в пучке Гиса

В выявлении блокад ножек пучка Гиса немаловажную роль играют отведения, принимающие импульсы через электроды. Отведения условно можно разделить на левые и правые – они ответственны за соответствующие отделы сердца и отражают особенности продвижения синусового сигнала по определенным отделам сердечной мышцы.

Отведения aVF, III, V1 и V2 относят к правым, aVL, I, V5 и V6 – к левым. На левую стенку простреливают I и aVL, V5 и V6 – из грудных отведений; на правую — III и aVF, V1 и V2 – из грудных отведений. При возникновении сомнений в отношении аномалий в отведении aVF обязательно сверяются с показателями отведений III, V1 и V2 – изменение обычно повторяется хотя бы в одном из них.

Левые и правые отведения регистрируют патологию зеркально. Векторы с направленностью к электроду на кардиограмме «рисуют» положительный зубец, с обратной направленностью – отрицательный. Для обозначения незначительных зубцов применяют строчные буквы. Нарушения проходимости электрических импульсов по пучку Гиса разделяют на неполные и полные.

Блокада правой ножки

Препятствие в правой ножке пучка Гиса (ПНПГ) блокирует продвижение импульса по ней. В этом случае показательны отведения V1 и V6.

Без препятствий сигнал движется по предсердиям через АВ-узел и возбуждает перегородку между желудочками. Поскольку по правой ножке сигнал не идет, возбуждаются только левые ее отделы.

Возбуждение должно передаваться в правую часть «окольными путями». Это занимает больше времени.

Процесс передачи электрического сигнала при блокаде ПНПГ:

Отведение
V1V6

Графическое изображение
Процессы, отображающиеся на ЭКГ	Направленность вектора возбуждения – от V6 к V1
R-зубец положительный	Депрессия Q-зубца
Пройдя по перегородке между желудочками, возбуждение по левой ножке доходит до левого желудочка. Направленность вектора возбуждения – от V1 к V6
Отрицательный S-зубец	Положительный R-зубец
Первый вектор еще существует, поскольку процесс передачи сигнала межжелудочковой перегородке «окольными путями» достаточно длительный. После возбуждения левого желудочка он движется к правому отделу перегородки и далее – на стенку правого желудочка
R-зубец положительный	S-зубец отрицательный
Сердце переходит в стадию реполяризации

Существуют разные варианты нарушения проводимости ПНПГ в отведениях V1 и V2:

1. наличие расщепления;
2. S-зубец высокой амплитуды;
3. два высоких R-зубца и S низкой амплитуды;
4. два высоких R-зубца и зубец S высокой амплитуды;
5. отсутствие зубца S;
6. отсутствие зубца S (М-образный вариант).

Сочетания зубцов при блокаде ПНПГ в отведениях V1 и V2 так или иначе напоминают букву «М».

Критерии блокад ПНПГ:

ПоказательНеполная блокадаПолная блокада

Комплекс QRS	Варьируется от 0,1 до 0,12 с	Свыше 0,12 с
Сегмент ST	В большинстве случаев без изменений	Депрессия в правых отведениях и подъем в левых
Зубец Т	В большинстве случаев положительный	В правых отведениях – отрицательный

Блокада левой ножки

Препятствие в левой ножке пучка Гиса (ЛНПГ) не пропускает импульс по самой ножке и по ее ветвям. Процесс записи изменений на кардиограмме аналогичен картине при блокаде ПНПГ с точностью до наоборот. Расщепление фиксируется в отведениях V5 и V6. У различных блокад ЛНПГ есть свои особенности в разных отведениях:

• небольшое расщепление, не достигающее изолинии;
• два выраженных R-зубца, отсутствие S-зубца;
• незначительное расщепление;
• уширенный выраженный R-зубец;

• невысокий R-зубец, S высокой амплитуды;
• отсутствие R-зубца.

Критерии блокады ЛНПГ:

ПоказательНеполная блокадаПолная блокада

Комплекс QRS	Варьируется от 0,1 до 0,12 с	Свыше 0,12 с
Сегмент ST	Может подниматься и опускаться	Депрессия в левых отведениях и подъем в правых
Зубец Т	Отрицательный или положительный	В левых отведениях – отрицательный
ЭОС (электрическая ось сердца)	Обычно в норме	Горизонтальная (иногда резко отклоняется влево)

Блокады ветвей левой ножки

Проводимость электрических импульсов может нарушаться на путях проведения к ветвям ЛНПГ (передней и задней). В толще миокарда между ними располагается большое количество анастомозов (естественных соединений сосудов). При возникновении препятствия на передней ветви ЛНПГ электрический импульс проходит по задней ветви, по анастомозу – на переднюю и далее по стандартным проводящим путям.

Критерии блокад ветвей ЛНПГ:

ПоказательЗадняя ветвьПередняя ветвь

Комплекс QRS	Уширен на 0,01-0,02 с	Без изменений
ЭОС	Отклонение направо	Отклоненение налево
Соотношение зубцов S и R	S больше R в отведениях aVL, I	S больше R в отведениях aVF, II, III

Блокады пучка Гиса нередко комбинируются. Самое частое сочетание – блокада ПНПГ и передней ветви ЛНПГ.

На кардиограмме при полной блокаде ПНПГ наблюдается расширенный QRS-комплекс с М-образной конфигурацией в отведении V1.

Блокады сердца нередко осложняют протекание основного заболевания – сердечного или не кардиальной природы. Такая ситуация требует адекватного своевременного лечения сочетанных патологий. Кроме того, необходимо тщательно контролировать дозировку прописанных врачом медикаментозных препаратов и вести здоровый образ жизни.

Блокада левой и правой ножек пучка Гиса на ЭКГ: определение и опасность

• Блокада компонентов, входящих в структуру пучка Гиса, относится к классу внутрижелудочковых аритмий.
• Она означает нарушение нормального прохождения электрического импульса по волокнам, ответственным за сокращения желудочков, и может быть как полной, так и неполной (затрагивающей отдельные ветви в толщине сердечной мышцы).
• Этот вид нарушения сердечного ритма может носить постоянный или перемежающийся характер.

Что смотреть на кардиограмме

Полная характеристика данной патологии может быть представлена на электрокардиограмме (ЭКГ). На получаемой в результате проведения ЭКГ ленте результаты фиксируются на нескольких графиках, соответствующих трем стандартным отведениям от конечностей (I, II, III), трем усиленным отведениям от конечностей (aVL, aVR, aVF) и шести грудным отведениям (от V1 до V6).

Именно по виду линии, фиксируемой в каждом из этих отведений, доктор может установить признаки блокады компонентов пучка Гиса.

Нормальные показатели

Электрокардиограмма, свидетельствующая об отсутствии патологических изменений со стороны работы сердца, обязательно включает в себя наличие зубцов P, T, желудочковых комплексов QRS и всех интервалов и сегментов в виде плавно переходящих друг в друга и образованных неразрывной линией отклонений от изоэлектрической линии.

Причем перечисленные элементы должны отвечать некоторым параметрам, которые доктор самостоятельно просчитывает в секундах и миллиметрах специальной линейкой, а также оценивает визуально. К параметрам нормальной ЭКГ относится:

1. Правильный ритм (в любом из отведений любой интервал RR равен или отличается не более чем на 10% от среднего арифметического всех соседних интервалов RR).
2. Частота сокращений сердца находится в промежутке 60-90 ударов за одну минуту.
3. Синоатриальный узел работает как главный водитель сердечного ритма (в отведениях IIи III имеются положительные – выше изолинии – зубцы P, расположенные перед всеми комплексами QRS).
4. Нет замедления или ускорения проводимости мышечных волокон (ширина зубца P составляет меньше, чем 0,10 секунда, интервала PQ – от 0,120 до 0,20 секунды, комплекса QRS – от 0,080 до 0,120 секунды).
5. Электрическая ось сердца находится в пределах от +30 до +60 градусов.
6. Нормальные параметры предсердного зубца P (длительность до 0,10 секунды; высота до 2,5 мм; обязательно положительный в отведении I, II, aVF, V2-V6; всегда отрицательный – ниже изолинии – в отведении aVR; форма куполообразная, без зазубренности и раздвоения на два зубчика).
7. Нормальные параметры комплекса QRS (общая длительность 0,080-0,120 секунды; продолжительность зубца Qменее или равна 0,030 секундам, а амплитуда составляет четверть высоты зубца R).
8. Нормальные параметры сегмента RS-T (сегмент должен быть расположен на нейтральной изолинии, без зазубренности).
9. Нормальные параметры зубца T (должен быть положительным всегда в отведении I, II, aVF, V2-V6, не зазубренным, без раздвоения; всегда отрицателен в отведении aVR).
10. Интервал QT находится на изолинии, прямой.

Кардиологические заболевания очень хорошо видно на данных электрокардиограммы. Показатели сердечных патологий существенно отличаются от нормальных, особенно заметны различного рода блокады, в том числе и блокады компонентов пучка Гиса.

Правосторонняя патология

Данный вариант поражения проведения импульса по пучку Гиса встречается намного чаще. К признакам ЭКГ, характеризующим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, относятся:

• Увеличение продолжительности комплекса QRS свыше 0,120 секунды.
• Наличие деформированного продолжительного зубца S в отведениях V4-V6.
• Наличие разбитого на три фазы (похожего на букву «М») QRS в отведениях V1-V3.

Говоря о признаках неполной блокады правой ножки пучка Гиса, стоит отметить отсутствие на ЭКГ патологически длительного комплекса QRS (его длина либо нормальная, либо находится на верхней границе нормы в пределах от 0,090 до 0,110 секунды), но наличие трехфазности при визуальной оценке формы желудочковых комплексов.

Левосторонняя

Левая ножка в своем строении имеет переднюю и заднюю веточки, питающиеся кровью из различных артериальных сосудов. Как правило, нарушение прохождения импульса в этом отделе не сопровождается резким расширением комплексов QRS, как в случае поражения правой ножки, но зато дает яркую картину отклонения электрической сердечной оси во фронтальной плоскости.

К визуальным признакам полной (затрагивающей обе ветви) блокады левой ножки на ЭКГ относят:

• Может быть удлинение желудочкового комплекса свыше 0,120 секунды.
• Наличие глубоких продолжительных зубцов S в отведениях V4-V6.
• Наличие продолжительных и деформированных зубцов R в отведении I, aVL и V5-V6.
• Отсутствие Q на графиках I, V5-V6.

Блокада передней веточки левой ножки Гиса выглядит так:

• Резко выраженное отклонение оси сердца в левую сторону (от -30 до -90 градусов).
• Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
• Небольшого размера зубцы R в сочетании с глубокими зубцами S в II, IIIи aVF.
• Небольшого размера зубцы Q в I и aVL.

Блокада задней веточки левой ножки Гиса выглядит:

• Резко выраженное отклонение оси сердца в правую сторону (от +120 до +180 градусов).
• Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
• Небольшого размера зубцы Q в сочетании с высокоамплитудными зубцами R в II, IIIи aVF.
• Небольшого размера зубцы R в I и aVL.

Больше об определении блокады правой или левой ножек пучка Гиса на результатах ЭКГ смотрите на видео:

Постановка диагноза

В современной кардиологии блокада ножек Гиса не составляет самостоятельную нозологическую единицу, а характеризует электрокардиографический симптом вынесенного в МКБ (Международную классификацию болезней) заболевания.

При выявлении на ЭКГ выше рассмотренных признаков, подходящих под описание блокады ножек, доктор обязательно выявляет первопричину этого нарушения ритма и ставит диагноз в соответствии с государственными рекомендациями, а саму блокаду считает проявлением болезни.

Дополнительные исследования

Как известно, не только метод ЭКГ, несмотря на многие преимущества, помогает в выявлении и уточнении диагноза у кардиологического больного. Доктор может включить в план обследования больного следующие виды исследований:

• Установка холтера для суточного мониторирования сердечного ритма для выявления периодичности аритмии, степени ее выраженности.
• ЭхоКГ (эхокрдиография), являющаяся методикой выявления органических изменений в тканях сердца, размеры его камер, функцию сократимости, силу выброса крови.
• ЧПЭКГ (чреспищеводная электрокардиография) в случае неэффективности привычного ЭКГ-исследования.
• МСКТ – метод мультиспиральной компьютерной томографии.
• МРТ сердца.

Дополнительно кардиолог может назначить консультации у смежных специалистов более узкого профиля, таких как аритмолог и кардиохирург.

Лечение

Терапия данного вида нарушений сердечного ритма начинается со смены образа жизни больного. Следует подвергать себя меньшему стрессовому воздействию, заниматься ограниченной физической нагрузкой, больше отдыхать на свежем воздухе, отказаться от всех привычных интоксикаций, придерживаться принципов правильного питания.

Медикаментозное лечение блокады ножек пучка Гиса всецело зависит от того органического заболевания сердца, что явилось причиной для развития нарушения ритма. Могут быть использованы следующие препараты:

1. Антигипертензивные средства с целью систематической терапии и контроля повышенного артериального давления (ингибиторы АПФ – лизиноприл, рамиприл, эналаприл; кардиоселективные блокаторы адренергических рецепторов – бисопролол, атенолол, пропранолол; антагонисты рецепторов ангиотензиногена – валсартан, лозартан; антагонисты каналов кальция – верапамил, амлодипин).
2. Антиагреганты для предупреждения развития тромбов (плавикс, клопидекс, плагрил, тромбо АСС).
3. Антиангинальная терапия, направленная на ИБС (нитроглицерин, моночинкве, изокет).
4. Статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) с гиполипидемическим и предупреждающим развитие атеросклеротических бляшек эффектом.
5. Диуретики (лазикс, диувер).

При заболеваниях легких, послуживших причиной «легочному сердцу» и блокаде ножек, применим атровент, беродуал, беклазон, спирива, беротек, форадил.

Как и для любых лекарственных средств, необходимость предварительной консультации с доктором обязательна для каждого пациента.

1. Кроме медикаментозного лечения применяется и хирургическая установка электрокардиостимулятора, но осуществляется она при отсутствии положительного действия фармакологических препаратов.
2. Блокада ножек пучка Гиса, являясь серьезным ЭКГ-признаком патологии сердца, требует внимательного наблюдения пациента у лечащего врача и не менее внимательного отношения со стороны самого больного.
3. Нарушения сердечного ритма зачастую являются причиной смерти, именно это является причиной необходимости незамедлительно обращения за медицинской помощью при обнаружении у себя чувства перебоев в сердцебиении или замирания сердца.

Блокады сердца на ЭКГ

Блокады сердца — это снижение проводимости импульса между его отделами. В результате такого явления нарушается процесс автоматического сокращения желудочков и предсердий. Признаки при блокировании импульса могут отличаться.

На начальной степени патология протекает бессимптомно. Наиболее достоверный способ диагностировать ее и оценить состояние пациента — это электрокардиография.

Блокады сердца на ЭКГ визуализируются точно, что позволяет отличить их разновидности и назначить лечение.

Что такое блокада?

В основе работы сердца лежит его способность к проведению электрических импульсов. Они вызывают сокращение мышечной оболочки, в результате чего происходит движение крови.

Из левого желудочка она выходит в большой круг кровообращения через аорту, затем впадает в правое предсердие, из которого движется в правый желудочек. Отсюда начинается малый круг кровообращения, в результате чего жидкость попадает в левое предсердие.

Благодаря работе клапанного аппарата, она попадает в левый желудочек, и процесс повторяется.

Автоматизм сердца возможен, благодаря особому механизму сокращения его структур. Сначала сокращаются предсердия, затем желудочки (эти две фазы представляют собой систолу), а одновременное расслабление всех мышц носит название диастола. Электрические импульсы, которые обуславливают сокращение мышечной ткани, образуются в следующих структурах:

• синусно-предсердный узел;
• атриовентрикулярный узел;
• пучок Гиса, от которого отходят мелкие разветвления — волокна Пуркинье.

Наиболее информативный способ диагностики проводимости сердца — электрокардиография. Устройство имеет сложное строение, благодаря чему может улавливать электрические импульсы, возникающие в сердце, усиливать их и выводить в виде записи на бумаге. Периоды возникновения импульсов выглядят как зубцы. Расшифровкой блокады занимается врач-кардиолог.

Причины нарушения проводимости

Здоровое сердце работает без остановок, а электрические импульсы в нем вырабатываются постоянно.

Незначительные нарушения проводимости, которые не проявляются клинически, могут быть вариантом нормы у лиц, которые испытывают серьезные физические нагрузки, а также при врожденных аномалиях клапанного аппарата. Более серьезные патологии связаны с органическими повреждениями ткани миокарда.

К заболеваниям, которые могут провоцировать блокады, относятся:

• миокардиты — воспаления мышечной оболочки сердца, вызванные бактериальной или вирусной инфекцией, а также аутоиммунными процессами;
• кардиомиопатии — патологии, связанные с утолщением или истончением стенок сердца (могут возникать при ишемии, хронической гипертонии, эндокринных или обменных нарушениях);
• кардиосклероз — замещение нормальной ткани миокарда рубцом, что происходит после инсульта или инфаркта;
• инфаркт миокарда;
• пороки сердца (врожденные или приобретенные);
• острая интоксикация.

На рисунке представлена блок-схема электрокардиографа в упрощенном варианте

СПРАВКА! Исследование методом ЭКГ позволяет оценить степень проводимости сердца, но не указывает на причину нарушений. При подозрении на хронические заболевания сердечно-сосудистой системы назначается дополнительный комплекс анализов.

Разновидности блокад

Блокады на ЭКГ представляют собой нарушение нормального ритма сокращений миокарда, удлинение промежутков между зубцами и другие признаки. Для диагностики проводимости к пациенту подключают электроды, которые трансформируют электрические сигналы в импульс для работы самописца.

С его помощью на постоянно движущейся бумаге получается изображение сердечного ритма. Для расшифровки кардиограммы в ней выделяют зубцы и интервалы между ними. Зубцы представляют собой моменты сокращения сердца — самописец приходит в движение и рисует резкую или плавную волну.

Промежутки покоя (прямые) на ЭКГ — это отдых миокарда.

Всего выделяют несколько объектов, важных для диагностики блокад:

Можете также прочитать:Неполная блокада правой ножки пучка Гиса на ЭКГ

• зубец Р — возникает в момент сокращения предсердий;
• интервал P-Q — отражает промежуток времени между сокращением предсердий и желудочков (в этот период импульс проходит по узлам к пучку Гиса и распределяется по волокнам Пуркинье);
• комплекс QRS — это время, в течение которого происходит сокращение предсердий (точка R — это проведение импульса по мышечной оболочке желудочков, самая высокая в кардиограмме);
• интервал S-T — период, который необходим для полного распространения электрического импульса по желудочкам;
• зубец Т — это реполяризация желудочков (их восстановление после сокращения);
• период Т-Р — диастола, то есть полное расслабление миокарда.

В зависимости от того, на каком этапе проявляются нарушения на ЭКГ, выделяют несколько типов блокад. Самая распространенная из них — атриовентрикулярная. Также различают синоатриальную, внутрипредсердную и блокаду ножек пуска Гисса.

Синоатриальная (синоаурикулярная) блокада

Синоатриальная блокада происходит при поражении узла, который находится на уровне ушка правого предсердия. В результате таких изменений в нормальном ритме сердца выпадают полные циклы сокращения миокарда.

Интервалы между последовательными сокращениями могут превышать нормальные показатели в 2 раза. Такое явление происходит постоянно или периодически, в связи с чем диагностика методом ЭКГ может быть затруднена.

Синоаурикулярная блокада чаще встречается у женщин старше 50-ти лет. К патологиям, которые могут становиться ее причиной, относятся:

• повышение тонуса вагуса (блуждающего нерва);
• удары в область солнечного сплетения или сильное давление на глазные яблоки;
• прием некоторых групп медикаментов, в том числе сердечных гликозидов и хинидина.

СА блокада на ЭКГ просматривается как длительные паузы между сокращениями миокарда, то есть увеличение периода диастолы. Различают блокады 1 и 2 степени, а также полное нарушение проводимости.

На первом этапе болезнь протекает бессимптомно. При 2 степени тяжести пациента беспокоят перебои в работе сердечного мускула и нарушения работы вестибулярного аппарата.

При полной блокаде есть риск внезапных обмороков и даже летального исхода.

На ЭКГ можно увидеть не только нарушение проводимости сердца, но и определить тип блокады

Атриовентрикулярные блокады

Атриовентрикулярная (АВ) блокада — это нарушение проведение электрического импульса между предсердиями и желудочками. Ее также называют предсердножелудочковой. Она может быть частичной или полной, постоянной или возникать спонтанно.

Наиболее достоверный способ ее диагностики — это суточный мониторинг по Холтеру. При такой процедуре датчики закрепляются на груди больного на сутки. В этот период противопоказаны физические нагрузки, но умеренная активность разрешается.

Таким образом, можно отследить работу сердца в зависимости от времени суток и интенсивности нагрузок.

1 степень

Атриовентрикулярная блокада 1 степени представлена замедлением распространения импульса с предсердий до желудочков. Если в норме это время составляет от 0,15 до 0,18 секунд, то при блокаде первой степени оно увеличивается до 0,2 секунд. На ЭКГ визуализируется увеличение интервала PQ.

АВ блокада 1 степени может быть хронической или сопровождать острое течение некоторых болезней. Так, она проявляется в период обострения ревматизма и проходит после стабилизации состояния пациента. Однако при ряде заболеваний она диагностируется постоянно. К ним относятся:

• кардиосклероз, который возникает после острого миокардита;
• атеросклероз венечных артерий, которые питают миокард (особенно правой артерии);
• сифилис, который протекает с поражением миокарда;
• септические явления.

На начальной стадии патология протекает бессимптомно. Ее чаще обнаруживают на плановом ЭКГ или во время диагностики основного заболевания.

2 степень

Атриовентрикулярная блокада 2-й степени возникает при ухудшении проводимости между предсердиями и желудочками, по сравнению с 1-й стадией. На ЭКГ можно отметить выпадение отдельных сокращений желудочков. Такое явление проявляется на каждое 3-е, 4-е или 5-е сокращение и называется периодами Самойлова-Венкербаха.

Еще один признак АВ блокады второй степени можно обнаружить на первичном осмотре, без ЭКГ. Во время аускультации (прослушивании) сердца необходимо одновременно держать руку на пульсе. Так можно выявить выпадение отдельных сокращений.

3 степень

АВ блокада 3 степени называется полной. В таком случае проведение электрических импульсов между предсердиями и желудочками становится невозможным. Это состояние угрожает жизни пациента, поскольку изменения могут быть необратимыми. Полная АВ блокада обнаруживается нечасто — ее можно выявить менее, чем в 1% случав всех проведенных ЭКГ.

Симптомы атриовентрикулярной блокады

Клинические признаки АВ блокады отличаются в зависимости от ее степени. На начальных этапах, при незначительном нарушении проводимости, патология не проявляется, а обнаружить ее можно только на плановом ЭКГ. В дальнейшем возникает характерный комплекс симптомов:

• общая усталость, раздражительность, частые смены настроения, появление панических атак;
• головокружение, обмороки;
• покраснение кожи лица, а затем ее побледнение;
• ослабевание пульса — он с трудом прослушивается на крупных артериях;
• дыхание становится более глубоким, его частота снижается;
• мышечные судороги, которые начинаются в области лица, затем переходят на туловище и конечности;
• расширение зрачков;
• непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Такие симптомы характерны для тяжелой степени нарушения проводимости. Приступы могут периодически возникать у пациентов, при этом не обязательно будет проявляться полный комплекс клинических признаков. При легком течении патологии больной жалуется на головокружение, ощущение шума в ушах и потерю чувствительности конечностей. При средней тяжести возможны также обмороки.

ЭКГ здорового человека представляет собой равномерную смену зубцов и интервалов между ними

Признаки на ЭКГ

Наиболее достоверный метод диагностики атриовентрикулярных блокад — электрокардиография. Расшифровкой результатов занимается врач-кардиолог. Типичными симптомами, которые указывают на развитие АВ блокады, становятся:

• сохранение ритма сокращения предсердий — зубец Р появляется с равными интервалами;
• интервалы между желудочковыми комплексами становятся более редкими, но при этом могут сохранять собственный ритм;
• предсердный зубец (Р) теряет связь с желудочковым и может появляться на любом участке кардиограммы.

ВАЖНО! Исследование электрокардиографическим методом информативно, но имеет погрешности. Так, у некоторых пациентов блокады могут возникать не постоянно, а в определенные периоды. Для получения более достоверных результатов ЭКГ проводят повторно или назначают мониторинг по Холтеру.

Внутрипредсердная блокада

Внутрипредсердная блокада представляет собой нарушение проводимости между левым и правым предсердиями. Она часто сопровождается фибрилляцией предсердий.

Основная ее причина — органические изменения мышечной оболочки сердца (миокарда) в области предсердий. В большинстве случаев она протекает бессимптомно, а обнаружить ее можно на плановом ЭКГ.

Как и другие типы блокад, она может быть частичной или полной.

Внутрижелудочковая блокада

Внутрижелудочковая блокада — это нарушение проведения импульса по ножкам, пучкам и мелким ответвлениям внутрижелудочковой проводящей системы сердца. В зависимости от структуры, которая была повреждена, можно выделить несколько ее разновидностей:

• блокада ножек пучка Гиса — прерывание проведения импульса в этой области;
• блокада периферических ответвлений — тяжелая патология, часто связана с различными нарушениями кровоснабжения миокарда;
• внутрижелудочковая блокада в сочетании с уменьшением периода между сокращениями желудочков и предсердий — сопровождается тахикардией, чаще проявляется у мужчин.

Блокада ножек пучка Гиса может быть полной или неполной, постоянной или кратковременной, проявляться только с одной стороны или быть двусторонней. Выделяют несколько типов нарушений:

• полная и неполная блокада ПНПГ (правой ножки пучка Гиса);
• полная и неполная блокада ЛНПГ (левой ножки пучка Гиса);
• двусторонняя полная или неполная блокада.

На практике чаще встречается блокада левой ножки. При таком нарушении активируются компенсаторные механизмы: импульс проходит по неповрежденной ножке и распространяется между желудочками. На ЭКГ можно отметить изменение направления зубца Т, а также расширение периода сокращения желудочков.

Методы лечения

Схема лечения подбирается индивидуально и зависит от основного заболевания, которое стало причиной блокады. В некоторых случаях лечение не назначается, если нет опасности гипоксии и развития сердечной недостаточности. Если терапия необходима, она может включать следующие этапы:

• если причиной нарушения проводимости становится повышение тонуса блуждающего нерва (определяется при помощи теста с Атропином), необходимы холиноблокаторы и седативные средства (капли Зеленина, Беллатаминал);
• во время приступа атриовентрикулярной блокады используют препараты Атропин, Эфедрин, в некоторых случаях необходим непрямой массаж сердца;
• полная блокада становится показанием для установки кардиостимулятора;
• для улучшения питания и кровоснабжения миокарда — сердечные гликозиды.

Электрокардиография — один из основных методов диагностики работы сердца. Она позволяет определить различные нарушения проводимости на начальных этапах, а также проводить мониторинг эффективности лечения. На основании ЭКГ поставить диагноз невозможно — она представляет собой исключительно способ оценки проведения импульса, проводимости и автоматизма сердечной мышцы.

Блокада сердца: что это, степени и их симптомы, чем опасна, лечение

Блокада сердца — сбои в ритме сокращений, происходящие вследствие проблем с прохождением нервных импульсов через проводящую систему сердца.

Электрический импульс создается в синусовом узле, распространяется на предсердия, потом на желудочки через атриовентрикулярный узел. Это и есть проводящая система сердечной мышцы.

Причины развития

В этиологию развития патологии входят как врожденные, так и приобретенные заболевания сердца, прием медикаментов, наследственность.

Cписок заболеваний, которые могут выступить причиной развития блокады:

• инфаркт;
• метастазы;
• опухоли;
• фиброз;
• болезнь Лева-Ленегра;
• ишемическая болезнь сердца;
• миокардит;
• кардиомиопатия;
• кардиосклероз;
• атеросклероз;
• сахарный диабет;
• вегетососудистая дистония (ВСД);
• васкулиты;
• аутоиммунные заболевания;
• повреждения атриовентрикулярного узла;
• гипертония;
• пороки сердца;
• эндокринные нарушения;
• проблемы с желудочно-кишечным трактом (например, при рвоте);
• нарушения дыхания (например, апноэ);
• интоксикация лекарственными препаратами.

А также существуют и другие факторы, которые могут спровоцировать нарушения функции проводимости — нехватка микроэлементов, влияющих на сердце, чрезмерные физические нагрузки, частые стрессы, прием наркотических препаратов.

Возможные разновидности

Существует несколько классификаций сердечных блокад:

Классификация	Виды
По локализации	Синоатриальная (сбои при переходе импульса из синусового узла в предсердия)
Межпредсердная (нарушение работы на уровне предсердий)
Атриовентрикулярная (непроходимости или нарушения на уровне атриовентрикулярного узла)
Блокада ножек пучка Гиса
По времени существования	Постоянная
Периодическая или преходящая (проходит  приступами)
По тяжести	1-ая степень (проходимость не нарушена, но осуществляется с задержкой)
2-ая степень (импульсы проходят, но только частично, это означает, что некоторые импульсы не достигают участков проводящей системы)
3-я степень (полная сердечная блокада,  то есть импульсы не проводятся полностью, что становится причиной падения  частоты сердцебиения)
По проявлениям	Бессимптомно (чаще всего, наблюдается при поражении пучка Гиса. А также блокады первой и второй степени выявляются только после проведения ЭКГ)
С проявлением симптоматики (при  третьей степени нарушения проходимости импульса симптомы проявляются ярко)
По влиянию на здоровье	Физиологические (патология первой степени встречается и считается нормой у определенного круга людей, например, у спортсменов или детей/ подростков с малыми сердечными аномалиями)
Патологические (характеризуются поражением проводящей системы на каком-либо уровне, ведет к ухудшению состояния больного)

Степени и их симптомы

Всего выделяют три степени, одна из которых делится на три типа — 1-ая, 2-ая (в ней выделяют 3 варианта: мобитц 1, мобитц 2, высокостепенная блокада) и 3-я.

1-ая степень

При первой степени тяжести кардиоблокады прохождение импульса по проводящей системе не нарушается, но осуществляется с задержкой (при синоатриальной — импульс замедляется при переходе из синусового узла в предсердия, при предсердной — происходят сбои в правом или левом предсердиях, при атриовентрикулярной — на атриовентрикулярном узле).

Симптомов при этом не наблюдается, болезнь себя никак не проявляет и часто обнаруживается случайно при проведении плановой процедуры ЭКГ.

2-ая степень, 1-ый тип

Характеризуется постепенным ухудшением проводимости, доходящим до полного прекращения поступления импульсов в участки проводящей системы и последующим восстановлением.

При первом типе симптоматика может как отсутствовать, так и проявляться небольшим редким учащением или урежением сердцебиения.

2-ая степень, 2-ой тип

Для второго типа характерно внезапное прекращение проходимости на участках проводящей системы. Блокада импульса провоцирует паузы между теми импульсами, что доходят от синусового узла до желудочков и ножек пучка Гиса и конечных ответвлений. После паузы проведение улучшается, но не приходит в норму полностью и продолжает быть замедленным.

Вторая степень второго типа выражается следующей симптоматикой:

• нарушения в частоте сокращений миокарда;
• ощущение замирания сердца;
• аритмия (может выражаться тахикардией — учащением сердцебиения, или брадикардией, брадиаритмией — уменьшением);
• ощущение слабости в теле;
• быстрое наступление усталости;
• головокружения и головные боли;
• проблемы со зрением (появление кругов перед глазами или мушек);
• обмороки или потемнение перед глазами;
• редко может проявляться боль в груди.

2-ая степень, высокостепенная блокада

Особый и довольно редкий вид — высокостепенный. В этом случае, из четырех импульсов, образовавшихся в синусовом узле, только один проходит атриовентрикулярный узел (также встречается периодика один прошедший импульс на пять/шесть образовавшихся).

Симптоматика напоминает второй тип 2-ой степени. Ярко выражена брадикардия.

3-я степень

Характеризуется полным прекращением выхода электрического импульса (в случае синоатриальной блокады) или прекращением проведения между синусовым узлом и правым предсердием (предсердная) или через атриовентрикулярный узел (атриовентрикулярная или поперечная).

Признаки похожи по протеканию на второй тип 2-ой степени, но также имеют и собственные черты:

• частота сокращений миокарда снижается;
• присутствуют боли в сердце;
• возникают отеки, одышка;
• тяжело переносятся (или вообще не переносятся) физические нагрузки.

При нарушениях внутрижелудочковой проводимости классификация по степеням не применяется. В этом случае актуальна топическая классификация, различающая протекание патологии по поражению элементов пучка Гиса.

Односторонние нарушения проводимости:

Локализация	Пораженные элементы
Блокада левого желудочка	однопучковые (непроходимость через переднюю или заднюю ветви левой ножки); двухпучковая (непроходимость всей левой ножки).
Правого желудочка	Нарушения проходимости в правой ножке (ПНПГ).

Двусторонние нарушения проводимости:

Вид блокады	Пораженные элементы
Двухпучковая	Сочетание нарушений в правой ножке и передней или задней ветви левой ножки
Трехпучковая	Сочетание нарушений в правой ножке, передней и задней ветви левой ножки

Неспецифическая блокада конечных ответвлений (очаговая) – обычно у пациентов наблюдается симптоматика заболевания-причины, вызвавшего блокаду пучков Гиса. Патология этого вида специфической симптоматики (за исключением высокостепенных) не имеет.

Методы диагностики

Диагностика начинается со сбора анамнеза, прослушивания тонов, выявления сопутствующих заболеваний и изучения возможного влияния наследственности.

Если появляется подозрения на блокаду, пациента отправляют на ЭКГ (электрокардиографию) — это основной метод диагностики данного заболевания.

Процедура проводится для регистрации электрических полей, образующихся при работе сердца. Оценка состояния больного происходит по графику, на котором отмечены зубцы, отражающие различные процессы, проходящие в сердце.

Всего существует шесть зубцов (P, Q, R, S, T, U) и их производные (PQ, QRS, ST).

При блокаде на графике заметны отклонения от нормы в зубцах P и Q, и их производных.

Разные виды патологии проявляются на кардиограмме по-разному:

• синоатриальная не отражается на графике ЭКГ. Косвенно на патологию указывают увеличение интервала RR (обозначение сердечного ритма) в два раза по сравнению с предыдущим и отсутствие зубца P (обозначает сокращение предсердий) в момент паузы;
• 1-ая степень атриовентрикулярной блокады выражается изменением интервала PQ (обозначение электрического импульса при прохождении через атриовентрикулярный узел). Отклонением от нормы считается его увеличение. 2-ая степень — отсутствие на графике зубца Q (обозначает сокращение желудочков) и производной QRS (оценка равномерности сокращений желудочков). Может наблюдаться увеличение интервала PQ. 3-я степень — видна заметная разница в частотах у зубца P и комплекса QRS.
• блокада ножек и ветвей пучка Гиса — расширяется производной QRS при нахождении в норме зубца P.

При преходящих видах патологии ЭКГ не всегда может зафиксировать отклонения от нормы, поэтому используются дополнительные методы постановки диагноза:

Метод	Описание
Суточный мониторинг сердечного ритма  (холтер)	На грудь пациента устанавливаются датчики аппарата ЭКГ и замеры длятся на протяжении суток.Данный метод помогает прояснить степень  тяжести патологии, характер ее возникновения и факторы, на это повлиявшие.
Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)	Через пищевод — перед процедурой обязательно делают электрокардиограмму и замеряют давление (проводятся для понимания, что ЭФИ не спровоцировало нарушения работы сердца). Далее, через нос или рот (через рот процедура проводится гораздо реже) вводится зонд с электродом на конце. Электрод пускает легкие импульсы, стимулируя миокард. При стимуляции снимается электрограмма и после извлечения зонда ее анализируют.
Внутрисердечно — перед процедурой обязательно снимаются показания ЭКГ (кардиограмма) и тонометра.  Больному вводятся анестетики и обезболивающие. После этого выполняют пункцию вены и через нее вводят катетер с пятью электродами на конце и проводят его до рта пациента. После проведения стимуляции полученные данные анализируются.Оба вида исследования проводятся тогда, когда обычная ЭКГ не дает достоверного  ответа и не позволяет точно установить природу нарушений.
Ультразвуковое исследование (ЭхоКГ)	ЭхоКГ через грудную клетку — проводится также, как и УЗИ. Пациент ложится на кушетку, оголяет верхнюю часть туловища и датчик устанавливается на грудную клетку.
ЭхоКГ через пищевод — процедура осуществляется при затруднениях проведения диагностики первым способом.Оба варианта ЭхоКГ применяются для выявления причин блокады, связанных непосредственно с работой сердца.

Методика лечения

Периодическая и хроническая блокады лечатся исходя из степени тяжести ее протекания:

• неполная блокада первой степени и второй степени первого типа относятся к бессимптомной и требует только наблюдения и плановых осмотров. Выявить ее удается в случаях проведения плановых ЭКГ, но даже тогда человек лишь наблюдается у врача, чтобы не допустить усугубления протекания. При патологии, вызванной другими заболеваниями сердца может быть установлен кардиостимулятор.
• при 2-ой степени второго типа проводится постоянная стимуляция наружным кардиостимулятором. Если причина не наследственность, а факторами развития патологии послужили приобретенные заболевания, медикаменты, наркотики, на ранних стадиях ее можно вылечить, если купировать исходную проблему. При подозрениях на возможность перехода патологии в стадию полной блокады устанавливается постоянный кардиостимулятор.
• терапия 3-ей степени направлена на облегчение состояния и сводится к предотвращению остановки сердца, поэтому всегда устанавливается кардиостимулятор. Полное купирование на этой стадии невозможно.

Самый большой риск для жизни пациента представляют быстро прогрессирующие блокады и блокады высоких степеней. При данном течении наблюдается сердечная недостаточность и нарушения кровотока.

Лечение проводится хирургическим путем и всегда экстренно:

• больному стимулируют сердечную деятельность наружным электрокардиостимулятором;
• проводится операция по установке кардиостимулятора.

При операции используются следующие препараты:

• Атропин.
• Допамин.
• Адреналин.
• Теофиллин.

При лечении применяется медикаментозная терапия (если патология была спровоцирована интоксикацией, прием повлиявших на это лекарств нужно прекратить):

• бета-адреностимуляторы;
• м-холиноблокаторы;
• симпатомиметики (в данный момент, средства не применяются, так как опасны большим количеством побочных эффектов).

Также для лечения важное определенное питание пациента. В рацион добавляют продукты, в состав которых входят микроэлементы влияющие на работу сердца.

Например:

• сухофрукты (особенно курага — содержит калий и магний);
• фрукты и ягоды (бананы, авокадо, смородина — содержат кальций, натрий, железо, калий и магний);
• овощи (огурцы, шпинат — витамины группы B, кальций, железо, магний, калий);
• мед;
• морепродукты.

Оказание неотложной помощи осуществляется только специалистами. При подозрении на блокаду или начало приступа, нужно придать человеку горизонтальное положение и вызвать скорую. Стоит с осторожностью давать какие-либо лекарства, если они не назначены врачом с целью лечения данной патологии. Из-за приема неподходящих медикаментов больной может умереть.

Чем опасна эта патология?

Блокада сердца на начальных этапах может не нести за собой никаких последствий для организма, но случаи полной блокады могут грозить:

• сердечной недостаточностью;
• нарушениями мозгового кровообращения;
• ишемией и инфарктом;
• аритмогенным шоком;
• инвалидностью;
• патологиями внутренних органов;
• летальным исходом.

Прогноз

Частично блокада сердца поддается лечению, а именно некоторые ее виды, но во многом положительный исход предопределяют причины, спровоцировавшие патологию и факторы, повлиявшие на ее дальнейшее развитие.

Самый неблагоприятный прогноз при третьей степени тяжести течения заболевания — велика вероятность приобретения инвалидности и смертельного исхода. Шансы на жизнь увеличивает хирургическое вмешательство и установка кардиостимулятора, который помогает улучшить состояние больного.

Профилактикой является своевременное лечение заболеваний, которые могут перерасти в блокаду или стать ее причиной, плановые проверки работы сердца и обращения к медикам при первых подозрениях на ухудшение состояния.

Автор статьи: Дмитриева Юлия (Сыч) — В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.