Эндоскопическое исследование: виды, показания, подготовка, осложнения

Эндоскопические методы диагностики позволяют диагностировать многие серьезные заболевания, а также выбрать оптимальную тактику лечения. Их наиболее часто используют в гастроэнтерологии, урологии, пульмонологии.

Важным преимуществом эндоскопии является возможность проведения биопсии измененных тканей с последующим цитологическим исследованием. Но одновременно требуется специфическая подготовка пациента к эндоскопическим исследованиям. Ниже описаны ее особенности и нюансы при фиброгастроскопии, колоноскопии, бронхоскопии и цистоскопии.

Эндоскопические исследования: что такое и как проводится

Эндоскопические методики обследования – это совокупность методов диагностики, при которых специальный длинный зонд, оснащенный камерой, освещением, манипулятором, вводится через природные или искусственные отверстия в тело пациента. С их помощью можно обследовать внутреннюю стенку полых органов дыхательной, пищеварительной и мочеполовой системы. Также существует возможность лапароскопического диагностического вмешательства в брюшную полость.

Используемые приборы при эндоскопии

Для эндоскопических методов исследования требуется свое оборудование, которое подходит для исследования только определенного органа или системы. Но общий принцип их строения одинаковый:

• корпус, на котором находятся ручки управления и клапаны;
• окуляр для непосредственного визуального осмотра;
• гибкий резиновый тубус (шланг);
• осветитель;
• манипулятор.

Виды эндоскопических исследований

Принято выделять следующие методы эндоскопической диагностики:

1. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – позволяет обследовать слизистую оболочку верхней части пищеварительной системы (пищевода, желудка, двенадцатиперстного кишечника).
2. Ректороманоскопия – метод диагностики патологий прямой и нижней трети сигмовидной кишки.
3. Колоноскопия – эндоскопическое обследование внутренней стенки толстого кишечника.
4. Бронхоскопия – специальная методика, которая позволяет проверить состояние крупных бронхов пациента.
5. Гистероскопия и кольпоскопия – гинекологические обследования полости матки и стенок влагалища.
6. Цистоскопия – эндоскоп вводится через мочеиспускательный канал для диагностики патологий мочевого пузыря.
7. Торакоскопия – через специальное отверстие вводится зонд в плевральную полость легких.
8. Диагностическая лапароскопия – хирургический метод обследования, при котором эндоскоп вводится в брюшную полость.
9. Интестиноскопия – метод эндоскопической диагностики тонкого кишечника.
10. Артроскопия – небольшой зонд под контролем УЗИ вводится в суставную полость (наиболее часто коленную).
11. Назофарингоскопия – отоларингологическое обследование полости носа и его придатков.

Кому разрешено проводить эндоскопию

Назначение фиброгастродуоденоскопии обосновано при подозрении на:

• язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстного кишечника;
• дуоденогастральный рефлюкс;
• воспаление слизистой оболочки (гастрит, дуоденит);
• рак и доброкачественные новообразования;
• гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь;
• активное желудочное кровотечение;
• увеличение нижних пищеводных вен.

Бронхоскопию показано назначать при следующих патологиях:

• подозрение на попадание постороннего тела;
• рак бронхов;
• кровохарканье необъяснимой этиологии;
• врожденные аномалии развития бронхиального древа.

Цистоскопию рекомендовано проводить в следующих ситуациях:

• подозрение на новообразование нижней части мочевой системы;
• примеси крови в мочи;
• хронический цистит, который сложно поддается медикаментозной терапии;
• недержание мочи без надлежащей причины;
• мочекаменная болезнь.

Колоноскопию назначают при наличии показаний:

• подозрение на хронические воспалительные процессы кишечника (болезнь Крона и язвенный колит);
• обследование на наличие опухолей в толстом кишечнике;
• активное кишечное кровотечение;
• нарушение пассажа в кишечнике.

Противопоказания к назначению

Среди противопоказаний к проведению эндоскопического обследования необходимо выделить:

• состояние после перенесенного ишемического инсульта, инфаркта миокарда или кровоизлияния в головной мозг;
• лучевое (радиационное) поражение;
• психические нарушения в некомпенсированном состоянии;
• нарушение гемодинамики;
• шоковое состояние;
• некомпенсированная сердечная недостаточность;
• опасные для жизни аритмии (желудочковая тахикардия);
• активный судорожный синдром;
• выраженная дыхательная недостаточность;
• нарушение свертывания крови (медикаментозное, врожденное, ДВС-синдром).

Отдельно нужно выделить, что беременность или возраст не являются противопоказаниями к проведению процедуры.

Эндоскопия. История развития. Области применения. Видеоэндоскопические методы диагностики и лечения. Показания, противопоказания, возможные осложнения

Эндоскопическая
хирургия — область хирургии, позволяющая
выполнять радикальные операции или
диагностические процедуры без широкого
рассечения покровов либо через точечные
проколы тканей (лапароскопические,
торакоскопические, риноскопические,
артроскопические операции), либо через
естественные физиологические отверстия
(при фиброэзофагогастродуоденоскопии,
колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии
и др.).

Этапы
развития. Идею выполнять визуальный
осмотр внутренних органов без широкого
рассечения покровов в 1901 году выдвинул
Георг Келлинг. Он произвел «целиоскопию»
(лапароскопию) в эксперименте на собаке.
Шведский врач Якобеус ввел в практику
термин «лапароскопия». Дальнейший
прогресс был связан с развитием оптики.

В 1938 году Янош Вереш из Венгрии разработал
безопасную снабженною пружинным
обтуратором иглу для наложения
пневмоторакса. В настоящее время иглу
Вереша повсеместно применяют для
наложения пневмоперитонеума. Профессор
Курт Земм разработал автоматический
инсуффлятор.

В 60-х годах он заменил 78%
открытых гинекологических операций
лапароскопическими с общей частотой
осложнений, равной 0,28%, тем самым был
продемонстрирована безопасность и
эффективность лапароскопии.

В
СССР лапароскопия получила широкое
распространение в 70-80 годах. Значительные
успехи были достигнуты хирургическими
коллективами, которыми руководили
В.С.Савельев, О.С.Кочнев, В.С. Маят, Ю.А.
Нестеренко и др.

В первую очередь это
касалось неотложной лапароскопии при
острых хирургических заболеваниях.
Развивались не только диагностическая,
но и лечебная лапароскопия: лапароскопические
санация и дренирование брюшной полости,
динамическая лапароскопия, различные
виды органостомий.

Особое внимание
уделяли проблеме лечения острого
холецистита и механической желтухе.

Революция
в эндоскопической технике произошла в
1987 году, когда группа японских инженеров
сконструировала матрицу, позволяющую
трансформировать виодеосигнал для
передачи на монитор. Это позволило
начать выполнение радикальных
хирургических вмешательств.

В 1987 году
французский хирург из Лиона Филипп Муре
впервые успешно выполнил лапароскопическую
холецистэктомию. С начала 90-х годов
началось стремительное распространение
эндохирургии во всем мире, а в середине
90-х годов лапароскопические вмешательства
приобрели популярность и стали
повседневными и в России.

На сегодняшний
день этим подходом выполняется 90%
операций при желчнокаменной болезни и
в гинекологии.

В
России первую лапароскопическую
холецистэктомию выполнил в 1991 году Ю.И.
Галлингер.

Общие принципы.
Преимущества эндоскопической хирургии

по
сравнению с традиционными операциями.

1.
Малая травматичность, что проявляется
в виде снижения послеоперационных
болей, быстрого (1-2 сут) восстановления
физиологических функций.

2. Короткий
госпитальный период.

3.
Многие операции выполняют амбулаторно,
либо они требуют лишь 2-3 дневного
нахождения в хирургическом стационаре.

3. Снижение срока
утраты трудоспособности в 2-5 раз.

4.Косметический
эффект. Следы от 5-10 мм проколов не
сравнимы с рубцами, оставшимися после
традиционных «открытых» операций,
что особенно важно косметически.

5.Экономическая
эффективность. Хотя стоимость операции
выше, лечение оказывается более
рентабельным за счет экономии медикаментов,
уменьшения длительности госпитального
периода и сроков реабилитации пациента.

Показания.
Показания к эндохирургическому
вмешательству при данном заболевании
те же, что и на операции, выполняемые
открытым методом.

Относительные
противопоказания:

1.При
лапароскопии повышенное внутрибрюшное
давление, связанное с создание
пневмоперитонеума, уменьшает венозный
возврат и ухудшает экскурсию легких.

опасно для пациентов, имеющих тяжелые
сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой
и легочной систем, обструктивные
заболевания легких, сердечно-сосудистая
недостаточность 2-3 степени, перенесенный
инфаркт миокарда, перенесенные операции
на сердце и крупных сосудах, врожденные
и приобретенные пороки сердца. В этих
случаях показана операция без наложения
пневмоперитонеума (использование
лапаролифта) либо традиционный
лапаротомный доступ.

1. Разлитой перитонит, требующий тщательной санации всех отделов брюшной полости, лучше лечить традиционным чревосечением.

2. Предшествующие внутриполостные операции из-за выраженного спаечного процесса могут затруднить введение троакаров и выполнение самого вмешательства эндохирургическим методом.

3. Риск кровотечения при тяжелых коагулопатиях. Таких больных следует оперировать открытым способом, позволяющим прямое вмешательство в зонах возможного кровотечения.

4. Больные, страдающие ожирением 3-4 степени, могут иметь, мощный слой жировой клетчатки, и введение троакара становится затруднительным.

5. Увеличенная матка на поздних сроках беременности может помешать созданию интраабдоминального пространства, достаточного для проведения лапароскопических вмешательств.

6. Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозных расширением вен передней брюшной стенки, значительно увеличивает риск кровотечения.

Предоперационная
подготовка.

Предоперационная
подготовка к лапароскопической операции
та же, что и к аналогичному «открытому»
вмешательству и направлена на оптимизацию
психологического состояния больного
и стабилизацию сопутствующих заболеваний.

Больной
должен быть психологически подготовлен
к тому, что при возникновении технических
сложностей или осложнений возможен
переход не немедленную лапаротомию.
Для декомпрессии желательно установить
зонд в желудок и катетер в мочевой
пузырь. Тем самым обеспечивается лучший
обзор и предупреждается случайная
перфорация полых органов троакаром или
иглой Вереша.

Обезболивание.
Операцию проводят под наркозом, поскольку
бодрствующие больные плохо переносят
растяжение брюшной стенки при инсуффляции
газа.

Квалификация
хирургов.
Бригада, выполняющая лапароскопию,
должна быть готовой к переходу на
традиционную лапаротомию.

Инструментальное
обеспечение.
Выполнение эндохирургических операций
требует специального, достаточно
сложного и дорогостоящего, оборудования
и инструментария.

Оборудование.
Видеосистема,состоящая из видеокамеры,
усиливающего устройства, видеомагнитофона
и монитора. Инсуффлятор для подачи газа
и поддержания постоянного давления в
полости. Источник света: ксеново-галогеновый.
Электрохирургический блок. Аквапуратор
— прибор для отсасывания и нагнетания
жидкости в полость. Лапароскоп.
Инструменты.

Троакары (5 и 10 мм) для
введения инструментов в полость.
Электрохирургические инструменты с
диэлектрическим покрытием — петлевой,
шарообразный и L
-образный электроды. Диссектор и ножницы.
Группа щипковых инструментов — зажимы
хирургические и анатомические. Инструменты
для проведения и затягивания лигатуры,
наложения клипс на трубчатые образования.

Инструменты для пункции органов и взятия
биоптата.

Техника.

Пневмоперитонеум.
Лапароскопия требует создания
определенного пространства внутри
брюшной полости для осмотра органов и
выполнения операции. И поэтому большинство
лапароскопических вмешательств выполняют
с использованием напряженного
пневмоперитонеума.

Газовые
смеси.
Для образования пневмоперитонеума
используют углекислый газ, воздух,
закись азота, инертные газы. Предпочтение
отдают углекислому газу.

Доступы.
Параумбиликально (выше или ниже пупка)
выполняется полулунный разрез длиной
11-12 мм. Пневмоперитонеум создают
инсуффляцией углекислого газа под
давлением 10-12 мм. рт.ст. через иглу Вереша.
Затем брюшную стенку прокалывают 10 мм
троакаром со стилетом.

Для введения
лапароскопа этот доступ применяют чаще
остальных. Альтернативный (открытый)
способ создания пневмоперитонеума
применяют при повторных операциях,
когда в брюшной полости вероятно развитие
спаечного процесса, и «слепое»
введение иглы и троакара опасно
повреждением внутренних органов.

При
этом необходима микролапаротомия. Ниже
пупка кожу рассекают вертикально на
протяжении 2-2.5 см, обнажают белую линию
живота. Вокруг будущего разреза
накладывают кисетный шов. Под контролем
глаза вскрывают апоневроз и брюшину.
Троакар без стилета вводят в свободное
пространство. Шов завязывают и начинают
инсуффляцию газа.

Такая техника
предупреждает перфорации или повреждения
органов брюшной полости.

Осмотр
органов брюшной полости.
После введения лапароскопа, начиная с
правого поддиафрагмального пространства,
последовательно (по часовой стрелке)
осматривают органы брюшной полости.

Состояние желчного пузыря, толстой
кишки, тазовых органов, передней
поверхности желудка и печени может быть
оценено без затруднений. Для подробного
осмотра других органов изменяют положение
тела и вводят мягкий зажим-манипулятор.

Троакары, необходимы для введения
последующих инструментов, проводят в
брюшную полость под контролем глаза,
наблюдая прохождение троакара на
мониторе. Большинство лапароскопических
вмешательств требует введения от двух
от четырех дополнительных троакаров.

Торакоскопия не требует инсуффляции
газа, так как сама грудная клетка
выполняет каркасную функцию и поддерживает
необходимо пространство. Однако,
желательна раздельная интубация бронхов,
так как торакоскопические операции
лучше проводить при спавшемся легком.

Основной
метод рассечения тканей и обеспечения
гемостаза в эндохирургии — использование
высокочастотного электрического тока
от электрохирургического генератора.

Ток подается на специальные инструменты,
имеющие диэлектрическое покрытие.
Препаровка тканей ведется в режиме
резания и коагуляции.

На крупные трубчатые
структуры накладывается лигатура,
металлическая клипса пли используются
сшивающие аппараты.

Осложнения.

1.Общая
летальность в эндоскопической хирургии
составляет 0.5%, а частота осложнений
около 10%.

2.Раневая
инфекция наблюдается в 1-2% случаев, что
приемлемо и сравнимо с частотой нагноения
ран при аналогичных операциях, сделанных
при открытой методике.

3.Повреждения
внутренних органов могут возникнуть
при введении иглы для инсуффляции или
троакаров. Особенно при наличии спаек
от предшествующих операций.

4.Создание
пневмопериотонеума под большим давлением
(выше 16 мм.рт.ст.) может привести к развитию
таких осложнений, как пневмомедиастинчм
или подкожная эмфизема.

5.
Пневмторакс. При выполнении лапароскопии
к развитию пневмоторакса может привести
ранение диафрагмы, большая диафрагмальная
грыжа, либо спонтанный разрыв кисты
легкого.

6.Возможно
развитие газовой эмболии вследствие
непосредственной пункции сосуда иглой
Вереша либо в результате «вдавления»
газового эмбола в зияющий просвет
сосуда, поврежденного при препаровке
тканей.

7.Электрохирургические
повреждения могут проявляться в виде
ожогов тканей либо в виде поражения
электрическим током низкой частоты.
Особенно опасны повреждения кишечника,
которые несколько дней (вплоть до момента
перфорации) могут оставаться нераспознанными
и привести к развитию разлитого
перитонита.

8.Сердечно-сосудистый
коллапс, обусловленный сниженным
венозным возвратом и малым сердечным
выбросом, может быть вызван
пневмопериотонеумом у больных с тяжелыми
нарушениями функций сердца и легких.

Лапароскопические
операции.

Диагностическая
лапароскопия.

Подозрение
на острые хирургические заболевания
органов брюшной полости. Сомнения в
диагнозе. Тупая и острая травма живота
с подозрением на повреждение внутренних
органов. Диагностика и стадирование
опухолевого процесса. Уточнение диагноза
при некоторых хронических заболеваниях
ЖКТ (например, стадии и формы цирроза
печени). Необходимость в биопсии.

Относительные
противопоказания. Спайки от предшествующих
операций, патологическое ожирение и
асцит.

Техника.
После создания пневмоперитонеума вводят
параумбиликальный троакар и выполняют
визуальный осмотр органов живота.

При
необходимости устанавливают добавочные
троакары для введения манипуляторов и
более тщательного обследования органов.

Органы брюшной полости осматривают
последовательно (по часовой стрелке,
начиная с правого поддиафрагмального
пространства. При необходимости брюшную
полость промывают и дренируют.

Лапароскопическая
декомпрессионная холецистостомия.

1.
Показания:острый холецистит у соматически
тяжелых пациентов, не способных по
общему статусу перенести чревосечение.
Механическая желтуха при наличии
функционирующего желчного пузыря и
признаков билиарной гипертензии.

2.Относительные
противопоказания «отключенный»
желчный пузырь и наличие препятствия
выше места впадения пузырного протока
в общий желчный проток. Невозможность
визуализировать стенку желчного пузыря
из-за инфильтрата или рубцово-спаечного
процесса.

• Техника.
• а)
  справа по передней подмышечной линии
  ниже реберной дуги на 5 мм троакаром
  пунктируют переднюю брюшную стенку,
• б)
  через троакар вводят 4 мм иглу, несущую
  внутри дренажную трубку,
• в)
  иглой пунктируют дно желчного пузыря,
  в его просвет сразу же вводят дренажную
  трубку,
• г) содержимое
  пузыря эвакуируют, а полость санируют,
• д) извлекают троакар
  и иглу, а дренаж прочно фиксируют к коже.

В
настоящее время с помощью видеоэндоскопической
техники выполняется большой объём
оперативных вмешательств, при этом эту
технику используют не только в брюшной
хирургии (аппендэктомии, холецисэктомии,
ушивания перфоративных язв желудка и
двенадцатиперстной кишки и т.д.), но и в
торакальной, сосудистой хирургии,
урологии гинекологии и т.д.

Осложнения эндоскопии

• Необходимо помнить об осложнениях эндоскопии, которые мо­гут развиться как до, так и во время или после исследования.
• Осложнения эндоскопии могут быть обусловлены следующими причинами.
• A)     Вследствие аллергии к применяемым лекарственным средствам (анестети­кам, антибиотикам и др.)»
• Б)    От техники выполнения процедуры:

• «Заворачивание» эндоскопа в желудке и ретроградное проникновение в пи­щевод. (В подобных случаях не следует пытаться извлечь аппарат наружу или завести его обратно в желудок, т.к. эндоскоп сжат мышцами кардии и спазм усиливается при резких движениях. Для выхода из создавшейся ситуации необходимо под общей анестезией осторожно ввести в пищевод второй ап­парат с торцевой оптикой, визуализировать торец ущемленного эндоскопа и осторожно провести его обратно в желудок, упираясь торцом в торец и «фик­сируя» биопсийными щипцами.)
• Травма стенок органа с развитием кровотечения или перфорации при вве­дении эндоскопа, кровотечение при контакте с варикозно расширенными венами, аррозированным сосудом
• Повреждение грушевидного синуса
• Заворот тонкой кишки с развитием клиники острого живота и шока
• Рефлекторные реакции в виде ларинго-бронхоспазма, кардиальных прояв­лений.

B)     Вследствие трансэндоскопических операций и манипуляций:

• Кровотечение или перфорация после электрохирургических вмешательств (резекция новообразования при ранних формах рака, полипэктомии, эн­доскопических электрохирургических манипуляциях на большом дуоде­нальном сосочке, при биопсии из дна язвы, опухоли, ножки полипа или из ложа удаленного полипа и т.д.)
• Аспирационные пневмонии
• Возникновение инфекционного заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ и др.)
• Могут встречаться рефлекторные реакции в виде ларингобронхоспазма, кардиальных проявлений.

В числе возможных осложнений рассматриваются такие явления, как гипоксия, бессимптомная аритмия, а также преходящая септицемия во время и после исследо­вания, клиническое значение которой пока неясно. Следует подчеркнуть, что ослож­нения могут являться следствием диагностических ошибок и неоправданного исполь­зования эндоскопии.

Эндоскопист обязан знать возможные виды осложнений, всегда быть готовым заподозрить их при соответствующих обстоятельствах.

Сердечно-сосудистые и легочные осложнения составляют 50% от числа всех воз­никающих. В половине случаев они являются причиной смертельных исходов. Риск со­судистых нарушений повышается при сопутствующих заболеваниях и с увеличением возраста больных. Примерно у 40% пациентов отмечены изменения, связанные с вен­тиляционными нарушениями.

Их развитие возможно за счет назначения седативных препаратов, а также вследствие присутствия инородного тела в нижней части глотки.

Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют, что при использова­нии эндоскопов диаметром менее 8 мм и отказе от применения седативных средств риск развития вентиляционных нарушений достоверно ниже и составляет 8%.

Пневмонии и легочные инфильтраты часто возникают после ургентных эндоскопий, а предшествующая интубация для принудительной вентиляции легких не всегда предотвращает их развитие. Гипоксия может усилиться вследствие аспирации в ре­зультате местной анестезии глотки.

Аспирация и аспирационные пневмонии не являются частыми осложнениями. Они возникают обычно при экстренной эндоскопии, например при кровотечении из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Несмотря на высокую частоту, дыха­тельные расстройства переносятся пациентами сравнительно легко.

Аритмии и изменения на ЭКГ регистрируются у 7-50% больных, которым прово­дится гастроскопия. Их появление чаще отмечается при сердечных и обструктивных легочных заболеваниях. Частота тяжелых сердечных нарушений невелика. Монито­ринг не предотвращает развития указанных осложнений.

Однако он позволяет свое­временно оценить состояние больного и определить тактику его ведения у всех паци­ентов, которым назначается эндоскопическое исследование. Следует учитывать также статус больного и наличие у него предшествующих болезней.

Более строгими должны быть показания к исследованию у больных с сердечно-сосудистыми и легочными за­болеваниями.

Для уменьшения риска исследования у пожилых людей с сопутствующей пато­логией необходимо ограничить или исключить назначение седативных препаратов и пользоваться лишь местной анестезией. Аритмии чаще возникают у пациентов с бо­лезнями сердца. Несмотря на высокую частоту их развития, вероятность таких гроз­ных осложнений, как остановка сердца, коллапс или инфаркт миокарда, невелика.

При мониторировании во время колоноскопии у 17% пациентов регистрируют­ся вазовагальные реакции. При этом для их купирования достаточно извлечь колоно- скоп. Введение холинолитиков требуется редко. Возникающие изменения у подавляю­щего большинства больных преходящи и приводят к явным болезненным нарушени­ям менее чем в 0,5% случаев.

Постоянное мониторное наблюдение за пульсом, артериальным давлением и ЭКГ позволяет свести до минимума число сердечно-легочных нарушений, которые могут возникнуть в период исследования.

Мониторному наблюдению подлежат пациенты групп риска, в которые должны быть включены лица старше 60 лет, а также страда­ющие тяжелыми болезнями сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек.

В профилактике гипоксии хороший эффект достигается при назначении кислорода до и во время исследования.

Перфорация — редкое, но грозное осложнение эндоскопического исследования. Ее частота варьирует в пределах 0,03-0,4%. Глотка и пищевод являются наиболее опас­ными зонами, где может возникнуть перфорация при «верхней» эндоскопии.

Реже всего эти осложнения наблюдаются при плановых исследованиях опытным эндоскопис­том у больных с нормальным анатомическим строением глотки и пищевода. Частота данного осложнения при диагностической эндоскопии составляет, по данным различ­ных авторов, 0,03-0,1%.

К факторам риска перфорации относятся: остеофиты шейно­го отдела позвоночника, ценкеровский (гипофарингеальный) дивертикул, стриктура пищевода. Во время диагностического исследования перфорация возможна при про ведении аппарата в шейном отделе пищевода. Чаще она возникает при «слепом» вве­дении и форсированном пассаже.

Риск развития этого осложнения возможен у паци­ентов, находящихся без сознания. Повреждения в средней и нижней трети пищевода редки, за исключением тех случаев, когда его просвет сужен вследствие опухоли или других причин.

Важнейшее условие эффективности лечебных мероприятий — ранняя диагнос­тика. Лечение, отсроченное более чем на сутки, достоверно снижает выживаемость больных.

«Инструментальная» перфорация и ее симптомы зависят часто от локализации повреждения.

Перфорация шейного отдела сопровождается болью в этой области, дисфагией и болью при глотании, подкожной эмфиземой. При разрыве в грудном отделе появ­ляется боль в груди, сочетающаяся с дисфагией и подкожной эмфиземой.

Поражение абдоминального отдела проявляется симптомами острого живота. Могут наблюдать­ся и атипичные симптомы.

Тогда осложнение может быть заподозрено при появлении лихорадки, поверхностного дыхания и других труднообъяснимых признаков.

При появлении малейших подозрений на перфорацию пациент немед­ленно должен быть госпитализирован и обследован рентгенологически на наличие свободного газа в средостении, грудной и брюшной полостях, ретроэзофагеальном пространстве.

Проходит около часа до появления признаков расширения средостения. Затем для исследования применя­ют водорастворимые контрастные препараты вне зависимости от дан­ных обзорной рентгенографии.

Рентгенологическое исследование явля­ется основным как для установления факта и зоны поражения, так и для оценки его распространенности и степени тяжести. Если исследование с водорастворимым контрастным веществом дало отрицательный резуль­тат, следует использовать барий.

В том случае, когда и эта проба оказалась отрицательной, а подозрение на перфорацию остается, показано повтор­ное исследование.

К осложнениям, связанным с колоноскопией, относятся нарушения, возникаю­щие при подготовке к исследованию. Хорошо подготовленная кишка, свободная от фекальных масс, позволяет оценить состояние слизистой оболочки и сократить время исследования, уменьшает газообразование и сводит к минимуму загрязнение брюш­ной полости в случае перфорации.

Любой метод подготовки толстой кишки к исследованию может оказаться опас­ным при частичной непроходимости или при выраженном воспалительном процессе, поэтому он должен соответствовать клинической ситуации.

Перфорация является одним из наиболее тяжелых и клинически значимых ос­ложнений диагностической колоноскопии. Ее частота и летальность при этом ослож­нении составляют, по данным литературы, 0,1-0,8 и 0,14-0,65% соответственно.

Колоноскопия является причиной 34% перфораций, возникающих при эндоско­пических исследованиях желудочно-кишечного тракта. Перфорация возникает вследс­твие механического или пневматического воздействия.

При проникновении в брюш­ную полость может развиться разлитой перитонит.

Однако он может быть локализован и ограничен, например, при перфорации в ретроперитонеальное пространство или при ограничении тканями, прилегающими к зоне поражения.

Наиболее частая причина перфорации — форсированное введение колоноско- па, приводящее к множественным продольным повреждениям серозной оболочки на противобрыжеечной стороне кишки.

Риск перфорации повышается при использова­нии дополнительных дренажных трубок и других приспособлений, если они введены неправильно.

Перфорация может возникнуть при проведении аппарата через нерас­познанный дивертикул, сужение кишки, возникшее вследствие рубцовых изменений, зону опухоли или зону выраженного воспаления, а также при пневматическом пов­реждении проксимальных отделов толстой кишки.

Наиболее слабыми местами явля­ются тонкостенная слепая кишка и правая часть толстой кишки. Перфорация при ис­пользовании биопсионных щипцов возникает крайне редко и возможна при выражен­ных воспалительных изменениях слизистой оболочки.

Описано осложнение при диагностической колоноскопии в виде нарушения целостности кишечной стенки, сопровождающееся пневмомедиастинумом, пнев­мотораксом и пневматозом кишки. Благодаря ранней диагностике перфорации зна­чительно улучшается исход осложнения.

Подозрение о перфорации возникает при появлении жировых подвесок в поле зрения при выведении аппарата, невозможности «удержать» просвет кишки при ин- суффляции, внезапном прекращении сопротивления при введении аппарата, растяже­нии брюшной стенки и появлении жалоб пациента на усиливающуюся боль в животе. Симптомы перфорации вариабельны и зависят от различных факторов, в том числе от размера, места и механизма прободения, объема перитонеального выпота, имею­щейся патологии толстой кишки и общего состояния больного. После завершения процедуры жалобы на боли у пациента должны прекратиться. Перфорацию следует заподозрить, если боли не проходят, усиливаются и принимают разлитой характер в последующие 3 часа, особенно при сочетании с локальным или распространенным на­пряжением брюшной стенки, симптомами мышечной защиты и другими признаками перитонита.

Каждому пациенту при подозрении на перфорацию следует немедленно провести рентгенологическое исследование брюшной полости. Исследуют­ся боковые каналы и надпеченочное пространство на наличие свободного газа.

Перфорация при отсутствии пневмоперитонеума бывает в тех случа­ях, когда количество свободного газа незначительно.

При отрицательных данных рентгенологического исследования свободный газ в брюшной по­лости может быть обнаружен при компьютерной томографии.

Описаны случаи бессимптомных микроперфораций после колоноскопии с раз­витием подкожной эмфиземы и пневматозом кишки. Это может произойти при мик­роперфорациях, которые самостоятельно закрываются при незначительном загрязне­нии брюшины.

Как только диагноз установлен, требуется консультация хирурга.

Консервативное лечение пациента должно быть строго индивидуальным и на­значаться совместно эндоскопистом и хирургом.

Предусматривается отказ от приема пищи, назначение антибиотиков широкого спектра действия и парентеральное пи­тание. Рекомендуется использовать назогастральный зонд с боковыми отверстиями.

Прием пищи запрещен до тех пор, пока при контрастном исследовании через 5-7 дней не подтвердится наличие интактного пищевода.

Обсуждается вопрос, все ли пациенты, у которых возникла перфорация толстой кишки, подлежат хирургическому лечению, или у части из них можно ограничить­ся консервативными мероприятиями. Глубокие исследования и проспективные конт­ролированные наблюдения по этому вопросу отсутствуют.

Главным фактором риска при перфорации является перитонеальное загрязне­ние. Поэтому эффективность лечения зависит от качества подготовки кишки к коло- носкопии.

Начальное консервативное ведение может быть предпринято при отсутс­твии у пациентов клинических проявлений, при небольшом количестве свободного газа в брюшной полости, забрюшинном пространстве и средостении или у больных с ограниченной перфорацией, когда через 12-72 ч после колоноскопии имеются только локальные симптомы перитонита и нет диссеминации инфекции. За такими больны­ми требуется мониторное наблюдение (совместно с хирургом) для контроля за воз­можным поступлением кишечного содержимого и генерализацией инфекции.

Риск развития кровотечения при эзофагогастродуоденоскопии невелик. Наибо­лее часто оно развивается при возникновении синдрома Маллори-Вейсса и при био­псии слизистой оболочки. Частота кровотечений, по данным разных авторов, состав­ляет 0,01-0,1%. Пациенты с нарушениями функции свертывающей системы должны наблюдаться особо.

Принципы ведения больных, у которых возникло кровотечение при эндоскопии, полностью соответствуют таковым при кровотечении из верхнего отдела желудочно- кишечного тракта другой этиологии. Повторное эндоскопическое исследование в этих случаях необходимо, несмотря на то, что кровотечение было спровоцировано инстру­ментальным исследованием.

Кровотечение при диагностической колоноскопии возникает крайне редко, а его частота не превышает 0,05%. Как правило, оно безопасно и не требует госпитализа­ции пациента.

Обычно оно возникает при биопсии или вследствие травмы выступа­ющих образований, например опухоли или внутренних геморроидальных узлов.

При отсутствии нарушения свертывающей системы крови электрокоагуляция в подобных ситуациях, как правило, не требуется.

Имеются сообщения о повреждении селезенки во время диагностичес­кой или лечебной колоноскопии в результате чрезмерного растяжения селезеночно-кишечной связки или спаек. У пациентов с подобными повреж­дениями в течение 6-24 ч после колоноскопии развиваются симптомы раз­дражения блуждающего нерва, появляется ощущение дискомфорта или боль в левой половине живота.

1. Компьютерная томография — наиболее информативный метод иссле­дования, позволяющий выявить гематому и разрыв селезенки и/или при­сутствие крови в брюшной полости.
2. Перенос возбудителей инфекции при эндоскопии обусловливается неудовлет­ворительным обеззараживанием эндоскопов, возможным загрязнением их при ав­томатической обработке, невозможностью очистить аппарат, несмотря на использова­ние стандартных методов дезинфекции и стерилизации.
3. Прямая передача ВИЧ возможна только при непосредственном внедре­нии его с кровью или спермой. Большинство общепринятых способов дезинфекции

и 1 активируют вирус. Правильная очистка и дезинфекция полностью обеззараживают эндоскоп после экспериментального загрязнения. Данные о переносе вируса СПИД эндоскопом в литературе отсутствуют.

Проблема профилактики передачи инфекции больному при эндоскопическом исследовании важна и актуальна.

Адекватная обработка аппаратов позволяет пред­отвратить передачу возбудителя инфекции от пациента к пациенту.

После эндоскопи­ческих исследований возможно обсеменение эндоскопов и биопсионных щипцов Heli­cobacter pylori. Случаев передачи ВИЧ не описано, редки наблюдения передачи вируса гепатита В.

По рекомендации Американской ассоциации кардиологов назначение антибио­тиков перед эндоскопией показано для профилактики инфекционного эндокардита при склерозирующей терапии и дилатации пищевода пациентам, ранее перенесшим это заболевание, с протезом сердечного клапана, врожденным или ревматическим по­роком сердца, пролапсом митрального клапана с регургитацией, а также с гипертро­фической кардиомиопатией.

Медицинский персонал также подвержен риску заражения при эндоскопии пос­редством внедрения инфекции через точечные повреждения, а также при контакте с загрязненным эндоскопом или оборудованием. Три вида передаваемых с кровью ин­фекций представляются наиболее важными: вирусы гепатита В, С (HBV, HCV), а так­же вирус иммунодефицита человека.

В качестве меры профилактики прежде всего необходимо выделить группу по­вышенного риска. Весь персонал, участвующий в эндоскопии, должен быть вакцини­рован от гепатита В, пользоваться защитной одеждой и соответствующим оборудова­нием.

Высокий процент эндоскопических диагнозов ассоциирован с геликобактерной инфекцией. Вместе с тем соответствующая чистка и дезинфекция аппаратуры позво­ляют эффективно уничтожить инфекцию.

Особенности проведения эндоскопии

Чаще всего эндоскопия применяется в гастроэнтерологии для выявления причин заболеваний желудка и кишечника. С этой целью проводят следующие виды этой диагностики: гастроскопия, эзофагоскопия, дуоденоскопия, колоноскопия, интестиноскопия, холедохоскопия, ректороманоскопия, панкреатохолангиоскопия, лапароскопия и фистулоскопия.

Для диагностики и лечения заболеваний органов дыхания применяются следующие эндоскопические методы: бронхоскопия, ларингоскопия, медиастиноскопия, торакоскопия. Такое исследование назначается для уточнения диагноза, поставленного при помощи прочих методов клинического обследования пациента. Эндоскопия позволяет дифференцировать заболевания опухолевой и воспалительной природы.

Экстренную эндоскопию используют при острых осложнениях у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, когда невозможно выполнить обычное исследование или оперативное вмешательство.

Противопоказания к проведению эндоскопии:- нарушения анатомической проходимости полых органов, которые нужно исследовать,- выраженные нарушения свертывания крови (из-за опасности возможных кровотечений),- расстройства функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Подготовка к эндоскопии, особенности ее проведения

Подготовка пациента к эндоскопии зависит от его состояния и целей исследования. Плановую процедуру проводят после клинического обследования. Перед эндоскопией необходима психологическая подготовка больного, врач должен разъяснить цель процедуры и объяснить основные правила поведения во время исследования.

При экстренной диагностике проводят психологическую подготовку, а также уточняют основные детали истории заболевания, определяют противопоказания к эндоскопии или назначению препаратов.

Медикаментозная подготовка пациента направлена на создание оптимальных условий для проведения эндоскопии и заключается в проведении обезболивания, предупреждении появления различных патологических рефлексов, снижении активности секрета слизистых оболочек, снятии психоэмоционального напряжения пациента.

Техника проведения эндоскопической диагностики определяется особенностями исследуемого органа, моделью эндоскопа (гибкого или жесткого), целями исследования и состоянием больного. Обычно эндоскопы вводят через естественные отверстия.

Для проведения торакоскопии, лапаронеоскопии, холедохоскопии, медиастиноскопии отверстия для введения эндоскопа делают специальными троакарами (медицинскими инструментами для прокалывания стенки грудной или брюшной полости), которые вводят сквозь толщу тканей.

Осложнения при Эндоскопии

Осложнения при Эндоскопии — Осложнения при эндоскопии могут возникнуть на различных этапах исследования. Частота и тяжесть их зависят от методики эндоскопии, используемой аппаратуры, состояния обследуемого органа, опыта врача эндоскописта, поведения и состояния больного. При эзофагоскопии жесткими аппаратами осложнения возникают примерно в 0,1 % случаев. Наиболее частые и грозные из них — прободение пищевода и развитие меднастинита, кровотечение. При использовании современных гибких эндоскопов число осложнений, по данным многих авторов, варьирует в пределах 0,003 — 0,1 %. Часто травмируется слизистая оболочка, что не требует специального лечения. В одном случае после эндоскопии мы отметили динамическое нарушение мозгового кровообращения с полным восстановлением явлений левостороннего пареза в течение 3 — 4 дн. Во втором случае наблюдали разрыв слизистой оболочки кардии при резком выпадении ее в пищевод во время рвоты и ушибе о дистальный конец фиброскопа. При этом отмечалось умеренное кровотечение, которое самостоятельно прекратилось. Перфорация пищевода чаще всего происходит в области верхней или нижней трети, где он отклоняется кпереди и влево.

В литературе имеются сообщения и о таких осложнених при эндоскопии, как кровотечение, инфаркт миокарда, заворот тонкой кишки (Palme et al., 1972), связанный с обильной инсуфляцией воздуха. Описан (Wiencile, 1969) случай резкого инверсионного перегиба фиброскопа и заклинивания его в кардиальном отделе пищевода. Осложнения во время эндоскопии в основном возникают при дополнительных лечебных и диагностических манипуляциях: взятии биопсии со дна глубоких пенстрирующих язв, опухолей, извлечении инородных тел, диатермокоагуляционной полипэктомии полипов на широком основании, когда образуется большой и достаточно глубокий дефект стенки желудка, создающий опасность перфорации. У пожилых больных риск повреждения стенок полого органа возрастает в связи с нарушением эластичности тканей. При выполнении местной анестезии могут развиться осложнения, проявляющиеся признаками интоксикации (возбуждение, сердцебиение, нарушение дыхания), аллергической реакцией вплоть до аллергического шока. Как правило, осложнения возникают при насильственном проведении фиброскопа через суженные деформированные участки желудочно-кишечного тракта, При эзофагогастродуоденоскопии осложнения могут возникнуть на различных этапах исследования. Частота и тяжесть их зависят от методики эндоскопии, используемой аппаратуры, состояния обследуемого органа, опыта врача эндоскописта, поведения и состояния больного. При эзофагоскопии жесткими аппаратами осложнения возникают примерно в 0,1 % случаев. Наиболее частые и грозные из них — прободение пищевода и развитие меднастинита, кровотечение. При использовании современных гибких эндоскопов число осложнений, по данным многих авторов, варьирует в пределах 0,003 — 0,1 %. Часто травмируется слизистая оболочка, что не требует специального лечения. В одном случае после эндоскопии мы отметили динамическое нарушение мозгового кровообращения с полным восстановлением явлений левостороннего пареза в течение 3 — 4 дн. Во втором случае наблюдали разрыв слизистой оболочки кардии при резком выпадении ее в пищевод во время рвоты и ушибе о дистальный конец фиброскопа. При этом отмечалось умеренное кровотечение, которое самостоятельно прекратилось. Перфорация пищевода чаще всего происходит в области верхней или нижней трети, где он отклоняется кпереди и влево. В литературе имеются сообщения и о таких осложнениях, как кровотечение, инфаркт миокарда, заворот тонкой кишки (Palme et al., 1972), связанный с обильной инсуфляцией воздуха. Описан (Wiencile, 1969) случай резкого инверсионного перегиба фиброскопа и заклинивания его в кардиальном отделе пищевода. Осложнения во время эндоскопии в основном возникают при дополнительных лечебных и диагностических манипуляциях: взятии биопсии со дна глубоких пенстрирующих язв, опухолей, извлечении инородных тел, диатермокоагуляционной полипэктомии полипов на широком основании, когда образуется большой и достаточно глубокий дефект стенки желудка, создающий опасность перфорации. У пожилых больных риск повреждения стенок полого органа возрастает в связи с нарушением эластичности тканей. При выполнении местной анестезии могут развиться осложнения, проявляющиеся признаками интоксикации (возбуждение, сердцебиение, нарушение дыхания), аллергической реакцией вплоть до аллергического шока. Как правило, осложнения возникают при насильственном проведении фиброскопа через суженные деформированные участки желудочно-кишечного тракта, значительном усилении при взятии биопсии, передозировке местного анестетика, плохой подготовке больного к исследованию. Профилактикой осложнений являются соблюдение показаний и противопоказаний к эндоскопии, достаточный опыт эндоскописта, строгое выполнение методик исследования, щадящие манипуляции. Необходимо знание клиники возможных осложнений. При подозрении на перфорацию пищевода или желудка необходимы дополнительное рентгенологическое обследование для выявления свободного газа в брюшной полости или в средостении, наблюдение за больным в течение нескольких дней и соответствующее лечение.

При колоноскопии возможны такие же осложнения, хотя она является вполне безопасным исследованием.

При лапароскопии осложнения могут возникнуть в момент наложения пневмоперитонеума, в процессе самого исследования и проведения дополнительных манипуляций.

Наиболее часто при наложении пневмоперитонеума отмечаются нагнетание воздуха в брюшную стенку, образование подкожной и предбрюшинной эмфиземы и пневмомедиастинума, повреждение сосудов брюшной стенки и кровотечение.

При глубоком введении иглы в брюшную полость воздух может попадать в сальник, возможно повреждение органов брюшной полости. При подкожной эмфиземе следует придать больному положение с приподнятым ножным концом, если необходимо ввести иглу в подкожную клетчатку.

Во время дополнительных манипуляций (пункционная биопсия печени, пункция желчного пузыря и др.) могут возникнуть кровотечение, желчный перитонит, повреждение полых органов, надрыв спаек. При кровотечении следует прижать место пункции иглой или манипулятором, сделать электрокоагуляцию, нанести пленкообразующие вещества (клей МК6, 8, лифузоль), ввести тромбин.

Осложнения, возникающие при эндобронхиальных манипуляциях, подразделяют на связанные: с наркозом или местной анестезией (нарушение сердечного ритма, психомоторное возбуждение, ларингоспазм, бронхоспазм, аллергическая реакция на обезболивающие медикаменты); с ИВЛ (гипоксия с гипертензией, нарушение сердечного ритма); с бронхоскопическим исследованием (носовое кровотечение, острый ларингит, бронхиальные кровотечения после различных диагностических и лечебных интрабронхиальных манипуляций, травма бронхов и легкого, аспирационная пневмония, обострение основного процесса); с введением лекарственных веществ на любом этапе бронхоскопии (аллергические проявления, бронхоспазм, гипертермия и др.).значительном усилении при взятии биопсии, передозировке местного анестетика, плохой подготовке больного к исследованию.

Профилактикой осложнений являются соблюдение показаний и противопоказаний к эндоскопии, достаточный опыт эндоскописта, строгое выполнение методик исследования, щадящие манипуляции. Необходимо знание клиники возможных осложнений. При подозрении на перфорацию пищевода или желудка необходимы дополнительное рентгенологическое обследование для выявления свободного газа в брюшной полости или в средостении, наблюдение за больным в течение нескольких дней и соответствующее лечение.

При колоноскопии возможны такие же осложнения, хотя она является вполне безопасным исследованием.

При лапароскопии осложнения могут возникнуть в момент наложения пневмоперитонеума, в процессе самого исследования и проведения дополнительных манипуляций.

Наиболее часто при наложении пневмоперитонеума отмечаются нагнетание воздуха в брюшную стенку, образование подкожной и предбрюшинной эмфиземы и пневмомедиастинума, повреждение сосудов брюшной стенки и кровотечение.

При глубоком введении иглы в брюшную полость воздух может попадать в сальник, возможно повреждение органов брюшной полости. При подкожной эмфиземе следует придать больному положение с приподнятым ножным концом, если необходимо ввести иглу в подкожную клетчатку.

Во время дополнительных манипуляций (пункционная биопсия печени, пункция желчного пузыря и др.) могут возникнуть кровотечение, желчный перитонит, повреждение полых органов, надрыв спаек. При кровотечении следует прижать место пункции иглой или манипулятором, сделать электрокоагуляцию, нанести пленкообразующие вещества (клей МК6, 8, лифузоль), ввести тромбин.

Осложнения, возникающие при эндобронхиальных манипуляциях, подразделяют на связанные: с наркозом или местной анестезией (нарушение сердечного ритма, психомоторное возбуждение, ларингоспазм, бронхоспазм, аллергическая реакция на обезболивающие медикаменты); с ИВЛ (гипоксия с гипертензией, нарушение сердечного ритма); с бронхоскопическим исследованием (носовое кровотечение, острый ларингит, бронхиальные кровотечения после различных диагностических и лечебных интрабронхиальных манипуляций, травма бронхов и легкого, аспирационная пневмония, обострение основного процесса); с введением лекарственных веществ на любом этапе бронхоскопии (аллергические проявления, бронхоспазм, гипертермия и др.).

читайте так-же

Статья «Осложнения при Эндоскопии» была прочитана 6904 раз