Рентген стопы при плоскостопии: проведение, результаты

Рентген стоп, выполненный в разных проекциях Диагностическая рентгенография Показания к проведению диагностики Рентген стоп при плоскостопии

Плоскостопие является распространенным заболеванием, от которого страдает примерно 40-60% населения, независимо от возраста и пола. Врожденная или приобретенная деформация стоп причиняет значительный дискомфорт и приводит к развитию тяжелых нарушений опорно-двигательной системы, воспалению суставов, варикозному расширению вен. Эффективное лечение патологии консервативным путем возможно только на начальной стадии, поэтому особое внимание должно уделяться своевременной диагностике, наиболее точным методом которой является рентгенография. Рассмотрим, как проводится рентген стоп при плоскостопии, и какие показатели свидетельствуют о наличии нарушения.

Рентген стоп при плоскостопии

Суть метода

Диагностическая рентгенография позволяет анализировать структуру, положение и особенности строения внутренних органов посредством прохождения через них направленных рентгеновских лучей. За счет разной плотности исследуемых тканей поток электромагнитных волн неравномерно ослабляется и рассеивается, что позволяет получить на выходе теневое изображение объекта.

Прошедшее через биологическую среду излучение регистрируется на специальном фотоприемнике: кассете, электронной матрице. Проекция изучаемого органа или его участка формируется на рентгеночувствительной пленке или экране монитора. Объектом изучения является полученный снимок или цифровое изображение.

Рентгеноморфометрией или расшифровкой результатов экспертизы занимается врач-ортопед.

Надежность метода напрямую связана с точностью полученной проекции исследуемой части тела, которая зависит от качества оборудования, пленки и реактивов, а также условий диагностики. Снижать четкость изображения могут и случайные движения пациента во время проведения исследования.

Диагностическая рентгенография

Показания и противопоказания рентгенографии

Основным показанием к проведению рентгена стоп является подозрение на плоскостопие или другие аномалии строения костей и суставов нижних конечностей при наличии следующих симптомов:

• Дискомфорт, болевые ощущения и быстрая усталость при ходьбе и длительном стоянии;
• Появление тяжести и отеков ног, ночные судороги;
• Видимое или ощутимое физически опущение сводов стопы;
• Деформация пальцев, нередко сопровождающаяся формированием мозолей, с трудом поддающихся лечению;
• Выпирание костей или суставов;
• Расширение или увеличение длины стопы.

Также рентген необходим для установления формы и особенностей протекания уже диагностированных заболеваний.

Важно!

Противопоказаниями к проведению исследования является беременность (все триместры) и младенческий возраст. Детям старше 2-3 лет рентген делают только в экстренных или тяжелых случаях с согласия родителей.

Исследование не проводится, если пациент не может самостоятельно стоять.

Основные ограничения рентгенографии связаны с дополнительным воздействием радиации на организм, которая в зависимости от типа оборудования составляет 0,1-0,6 мЗв.

Суммарная лучевая нагрузка должна составлять не более 1,4 мЗв в год, поэтому количество проводимых исследований ограничено даже при отсутствии противопоказаний.

Показания к проведению диагностики

Алгоритм проведения исследования

Рентгенография стоп не требует особой подготовки.

Перед процедурой необходимо снять металлические предметы, украшения, убрать телефон и другие электронные приборы, а также предупредить рентгенолога о наличии всех имплантов, протезов и т.д.

Нижние конечности следует оголить ниже колена. Тело пациента за исключением ног защищают специальным свинцовым фартуком, предотвращающим воздействие излучения.

В большинстве случаев при подозрении на плоскостопие проводится рентген с нагрузкой, позволяющий определить деформацию костей и суставов в состоянии максимального статического воздействия на стопу. Процедура проводится стоя, положение тела может меняться в зависимости от требуемой проекции.

Пациент ставит исследуемую стопу на специальную подставку прибора – кассету с фоточувствительной пленкой, поджимая другую конечность в колене. При рентгене плоскостопия в прямой проекции центральный луч направляется строго в середину кассеты, в боковой проекции снимок осуществляется сбоку, захватывая голеностопный сустав.

Исследование проводится поочередно для каждой ноги в обеих проекциях.

Важно!

Для получения достоверного результата при необходимости повторного исследования после лечения пациенту необходимо занять то же положение, что и в первый раз.

Расшифровка результатов

В норме конечность здорового человека имеет два свода: продольный, расположенный вдоль медиального края ступни, и поперечный, находящийся в основании пальцев. При уплощении соответствующих участков формируется продольное и поперечное плоскостопие.

Рентгенографическая диагностика включает в себя измерение высоты и углов свода стопы по рентгеновскому снимку в разных проекциях, контроль состояния суставов и костной ткани. Исследование позволяет не только установить факт наличия заболевания, но и определить его стадию.

Кроме плоскостопия, на рентгене можно увидеть проявления других патологий и травм.

Рентген при продольном плоскостопии

Снимок в боковой проекции предназначен для рентгенодиагностики продольного плоскостопия. На изображении определяют треугольник, вершиной которого является ладьевидно-клиновидное сочленение, а основанием – расстояние от края первой плюсневой кости до пяточного бугра. Ключевыми показателями являются:

• Величина продольного угла, составляющая в норме 125°-130°;
• Высота свода стопы, которая должна быть не меньше 35 мм.

О наличии патологии можно говорить при увеличении продольного угла и уплощении свода. Чтобы определить степень плоскостопия по рентгенограмме, врач осуществляет точное измерение этих показателей и оценивает общее состояние костей и суставов:

• I степень – признаки деформации конечности отсутствуют. Величина рентгенографически измеренного угла составляет 131°-140°, высота свода не менее 25 мм;
• II степень плоскостопия на рентгене чаще всего можно заметить признаки артроза и деформации суставов. Угол составляет 141°-155°, высота свода – от 17 до 24 мм;
• III степень – присутствуют выраженные признаки деформации, величина угла больше 155°, высота свода меньше 16 мм.

Рентген стоп, выполненный в разных проекциях

Рентген при поперечном плоскостопии

Патологическое изменение поперечного свода стопы определяется по снимку в прямой проекции. Ключевым параметром при рентгене поперечного плоскостопия является угол отклонения между первой и второй плюсневыми костями, который у здорового человека не превышает 11°. В зависимости от степени нарушения его величина составляет:

• I степень – 11-12°;
• II степень – 13-15°;
• III степень – 16-20°.

По мере развития патологии нагрузка при ходьбе и стоянии начинает распределяться не только между 1и 2 плюсневыми костями, но и между 3 и 4, остальная часть компенсаторно утолщается. В стадии декомпенсации все кости располагаются в одной плоскости, амортизирующие свойства поперечного свода стопы полностью утрачиваются.

Методы рентгенологии широко используются в диагностике многих заболеваний, в том числе плоскостопия. Исследование можно провести в любой частной или государственной клинике на платной или бесплатной основе. Ориентировочная стоимость процедуры составляет 1300-2000 руб. в зависимости от условий проведения и типа оборудования.

Степени плоскостопия на рентгенографии

Плоскостопие — искривление, изменение стопы, характеризующееся стойким уменьшением высоты свода дистального отдела, до самого её исчезновения.

Такой вид деформации наиболее распространённый и может сопровождаться патологическим изменением коленных и голеностопных суставных соединений. Патологию выявляют при очном осмотре, а степени плоскостопия определяют на рентгене.

Рентген стопы для определения тяжести деформации и степени плоскостопия не занимает много времени. Пациент снимает обувь, все украшения, ногу ставит на специальную ПЗС-матрицу. Непосредственно перед сканированием рентгенолог на область паха больного помещают свинцовую защиту, которая закрывает половые органы от облучения.

Схема проведения сканирования следующая:

1. Пациента лёжа на кушетке, поджимает ногу в колене, перенеся вес тела на больную конечность.
2. Изображения делают в нескольких проекциях, для подробной визуализации проблемы: боковая, тыльно-подошвенная, передне-задняя.
3. После диагностики и перенесения изображения на снимок, врач-рентгенолог выдаёт заключение. Окончательный диагноз ставит лечащий врач (ортопед, травматолог).

Рентгенологическая диагностика помогает определить степень плоскостопия, её искривление и длину.

Расшифровка полученных результатов

При отсутствии деформирующего процесса (плоскостопия), конечность человека имеет два свода — продольный (располагается вдоль внутреннего края стопы) и поперечный (месторасположение — основание пальцев). В ходе развития уплощения вышеописанных участков дистального отдела и формируется нарушение в виде плоскостопия.

При помощи рентгена возможно визуализировать высоту и углы свода стоп, выявить патологические нарушения костной ткани и суставных сочленений. Диагностика помогает определить наличие деформации и выявить степени её развития.

Благодаря исследованию можно обнаружить другие типы патологий и прибегнуть к своевременному лечению.

Рентгенодиагностика с дополнительной нагрузкой

Такой метод диагностического мероприятия используется в ортопедии, травматологии и хирургии для обнаружения ряда патологических изменений.

Рентген с дополнительной нагрузкой помогает информативно обнаружить не только травму, но и дать развёрнутую информацию относительно анатомических особенностей стопы.

Рентген стопы с нагрузкой

Рентген — основной доступный метод диагностики плоскостопия, а также других патологий дистального отдела. Снимки выполняются в нескольких проекциях — прямой (нога пациента на весу) и боковой (с дополнительным сканированием голеностопного сустава). Процедура не обладает повышенным радиационным риском, доза облучения за сеанс от 0,05 до 0,1 мЗВ, что относительно немного.

Клиническая картина продольного плоскостопия

Существуют три типа продольного плоскостопия, которые различаются выраженностью признаков и изменениями:

• Первый тип. Начальные стадии деформации, патология слабо выраженная, угол продольного свода стопы варьируется от 130 до 140˚. Зрительно определить деформацию невозможно. Пациенты жалуются на симптомы, связанные с чувством усталости после длительной ходьбы и периодическую отёчность в области стоп. Выраженный болевой синдром отсутствует, наблюдается появление лёгкой болезненности при надавливании на зону дистального отдела стопы.
• Второй тип. Деформация умеренно выраженная, при обследовании угол свода составляет от 141 до 156˚. Наблюдается видимое уплощение стоп, а при подробной диагностике — изменения артрозного характера плюсневых костей. Отмечается усиление болевого синдрома даже после незначительной физической активности. При этом болезненность распространяется по всей голени, вплоть до бедра.
• Третий тип. Характеризуется ярко выраженным плоскостопием, где угол свода составляет более 157˚. Клиническая картина: постоянный болевой синдром, отёчность в ногах, развитие артроза, трудности в передвижении. Пациент не может использовать обычную обувь, появляется острая необходимость ношения специальной, ортопедической. В запущенных случаях происходит деформация голеностопных суставов.

Требуется обратить внимание, что в норме, угол свода должен составлять 125-130˚, что говорит об отсутствии деформирующего процесса.

Симптомы поперечного плоскостопия

Халюс вальгус

Клиническая картина деформации стопы поперечного типа не отличается от продольного. От больного поступают жалобы на боли в ногах ноющего характера, преимущественно с локализацией в стопах. Боли могут усиливаться после длительной ходьбы или физической нагрузки, ближе к вечеру отмечается отёчность. При наличии плоскостопия у женщин имеются трудности в выборе обуви, а при ходьбе на каблуках ощущается явное неудобство.

При очном осмотре выявляют деформацию большого пальца ноги (Халюс вальгус), в запущенных случаях искривление имеет молоткообразный вид и распространяется на 2-3 пальцы. В области большого пальца имеется покраснение кожного покрова, при пальпации — выраженная болезненность.

Методы лечения искривления стопы

Если плоскостопие сопровождается выраженным болевым синдромом, могут назначаться обезболивающие препараты. Тактика лечения заключается в назначении ношения ортопедической обуви, стелек, физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики. При наличии деформации большого пальца 1-2 степени — вальгус, ортопед рекомендует использование специального бандажа, для устранения дефекта.

Рентгенография стопы — простой, доступный и информативный метод диагностики патологий дистального отдела, выявляет даже незначительные изменения и определяет эффективную тактику терапии.

Видео

Рентген стопы при плоскостопии: проведение, результаты

Выделяют 2 вида плоскостопия – врожденное и приобретенное. При недуге нарушается пружинящая функция стопы. Самостоятельно пациент не оценит тяжесть нарушения.

При подобной деформации свода стопы происходит перераспределение нагрузки на голеностоп, прочие структуры опорно-двигательной системы, начинаются дегенеративные процессы в тканях, возможно развитие сколиоза.

Симптомы нарушений сходны друг и другом. Частый признак – боль при движении. Иногда причиной патологических процессов является плоскостопие.

Показания к рентгенографии:

• подозрение врача о нарушении физиологической функции стопы;
• наличие артритов, артрозов сочленений ног в анамнезе;
• патологии позвоночника;
• предположение о травме, формировании костной деформации в районе ахиллесова сухожилия;
• обследование для освобождения от службы в армии, исключение подлога документов призывника;
• контроль лечения патологии стопы.

Последствия продольного плоскоcтопия

Плоскостопие нарушает биомеханику стопы из-за потери амортизационной (пружинящей) способности. Оно бывает продольное и поперечное. При вертикальном положении и во время ходьбы 50% веса человека приходится на пятку. При чрезмерной перегрузке у спортсменов-бегунов или стоячей работе связки ослабевают, свод уплощается, и вес человека перераспределяется с пятки на середину стопы.

Вследствие нарушенной биомеханики ступни позвоночник, тазобедренный и голеностопный суставы вынуждены компенсировать нагрузку.

При этом хрящевые поверхности в суставах и диски между позвонками «стираются». Постепенно голеностопный и тазобедренный суставы деформируются.

И вот тогда у человека при ходьбе появляются боли в пояснице, икрах, стопе и спине. Вследствие плоскостопия развиваются заболевания:

• артроз суставов;
• варикозное расширение вен, связанное с ослаблением насосной функции икроножных мышц из-за нарушенной биомеханики стопы;
• пяточная шпора;
• сколиоз (искривление позвоночника).

Симптомы при этих заболеваниях вариабельны в зависимости от развившейся патологии.

Артроз тазобедренного и коленного суставов вынуждает человека передвигаться с помощью палки и костылей, и часто является причиной инвалидности.

Развитие плантарного фасциита сопровождается сильными болями в пятке утром при опоре на ногу. При варикозе вен на ногах отмечается тяжесть в икроножных мышцах и отёки.

Укладка для бокового снимка стопы

Продольное плоскостопие встречается у женщин с избыточным весом, а также у лиц, работа которых связана с многочасовым пребыванием на ногах (парикмахеры, продавцы). Встречается заболевание и при неправильно подобранной спортивной обуви. У женщин после длительной ходьбы на высоких каблуках нарушена биомеханика ступни.

При этом ступня стоит на подставке внутренней стороной к рентгеновской кассете, а другая нога отводится в сторону. При такой укладке на рентгенограмме отмечают 3 черты:

• I черта проходит от первого пальца к пяточной кости;
• II черта проходит от точки соединения пяточной кости с первой чертой до ладьевидно-клиновидного сочленения;
• III черта проходит от этого же сочленения к первой плюсневой кости.

По этим чертам измеряют высоту и угол, образованный второй и третьей чертой. Высота – это перпендикуляр, опущенный из точки соединения второй и третьей черты вниз на первую горизонтальную черту. В норме высота больше 35 мм, а угол 125–130°.

Схема определения угла и высоты продольного свода

При данной патологии классифицируют 3 степени:

• При I стадии высота свода 25—35 мм, а угол 131–140°. Первая степень беспокоит человека усталостью в ногах при физической нагрузке.
• II степень – высота 17—24 мм, угол 141–155°. При этой степени боли усиливаются при длительной ходьбе и физических усилиях, а подбор обуви затруднён.
• При III степени высота меньше 17 мм, угол больше 155°. При такой деформации свода больной постоянно чувствует боли в голенях, пояснице и ступнях.

Данные рентгенодиагностики продольного свода стопы используются при экспертизе призывников на военную службу.

Как правильно делать снимок на плоскостопие

• Правила проведения рентгенологического исследования при диагностике деформации стоп описаны в протоколах ВОЗ, инструкциях для специалистов-рентгенологов медицинских клиник любой формы собственности.
• При соблюдении правил укладки конечности пациента, нанесения контрольных точек на пленку с целью точного измерения нарушения свода ступни, исследование является достоверным.
• Симулировать искривление костей, наличие остеофитов, прочих наростов, дегенеративные изменения, характерную форму пальцев при поперечной форме деформации невозможно.
• При предположении о подлоге, пациент или врач призывной комиссии может потребовать повторное обследование в другом медицинском учреждении.

Специальной подготовки к процедуре не требуется. Исследование проводится на базе медицинского учреждения.

Для определения плоскостопия рентген конечности проводится в 2 положениях:

1. Прямая – пациент должен стать полной стопой на кассету с рентгеновскими пленками, вторая нога – на весу. Используется для выявления поперечной формы деформации подошвы.
2. Боковая – фотография делается в положении стоя, вторая нога на весу. Обязательно на пленке фиксируется голеностопное сочленение. Используется для выявления продольной формы изменения соотношения костных, мышечных структур, сухожилий.

Рентгенологическое исследование делается для каждой ноги в спокойном состоянии. Для стандартного исследования используются пластины размером 18х24 см. Луч рентгеновского аппарата должен быть направлен по центру ступни. Результат получают в течение 15–30 минут.

Определить степень плоскостопия по снимку должен ортопед. Для этого пленку расчерчивают, фиксируя высоту свода стопы. На рентгеновской пленке выделяют треугольник, вершиной которого является верхняя часть первой плюсневой кости. Прочими контрольными точками являются выступающая часть пяточной кости, ладьевидно-клиновидный сустав.

Анализ изображений называется рентгеноморфометрия. В норме продольный угол стопы составляет 125–130 градусов, максимальная высота свода составляет 3,5 см, 1 и 5 головки плюсневых костей лежат на плоскости, остальные располагаются выше нормального положения сочленения.

Поперечная форма деформации развивается во взрослом возрасте вследствие избыточной нагрузки на ступни в течение длительного времени, при ношении плохо подобранной обуви.

Выделяют несколько степеней поперечного плоскостопия на рентгене:

1. Компенсация – тяжесть тела приходится на 1 и 2 фаланговые суставы. Второе сочленение увеличивается в размерах.
2. Субкомпенсация – первый плюсневый сустав отклоняется, формируя вальгусное отклонение костей.
3. Декомпенсация – все плюсневые кости лежат в одной плоскости, горизонтально.

Продольная форма деформации заключается в снижении высоты свода стопы. Нога растекается на плоскости, снижаются ее пружинящие свойства. Чаще всего выявляется у детей до 3 лет. С ростом ноги у подавляющего числа малышей состояние костных структур нормализуется.

При продольной форме врач будет измерять высоту и угол свода стопы. Степени отклонения от нормальных значений:

1. Первая – деформация ноги отсутствует, угол свода – 131–140 градусов, высота – 2,5–3,5 см. Наблюдается нарушение плавности походки, повышенная усталость после бега, длительной ходьбы.
2. Вторая – на снимках определяются проявления дегенеративных процессов в сочленениях. Угол свода – 141–155 градусов, высота – от 1,7 до 2,4 см. Наблюдается видимое изменение внешнего вида ступни.
3. Третья – присутствует явная деформация костных структур, сочленений. Угол свода превышает 155 градусов, высота – менее 1,7 см. Наблюдается артралгии в коленных, тазобедренных суставах, позвоночном столбе. Ношение обычной обуви невозможно.

Методика измерения деформации костных структур описана в проколах ВОЗ, рекомендациях для врачей-рентгенологов и ортопедов. Убирать, уменьшать или добавлять что-либо на рентгеновский снимок конечности невозможно.

Статья проверена

редакцией

Преимущества рентгена над другими методами диагностики

Преимуществом такого метода диагностики при деформации подошвы является неинвазивность и эффективность, малые временные затраты, доступность для различных категорий пациентов, низкая лучевая нагрузка, точность изображения костных структур ступни, суставов, возможность определить стадию заболевания.

Имитировать нарушения в правильном порядке расположения костей невозможно, рентген фиксирует внутренние структуры стопы вне зависимости от внешних признаков, вида заболевания. При должной сноровке получить ложные данные можно, используя избыточный вес. Можно держать во время исследования в руках тяжелый предмет, ведра с водой.

Для получения снимков в различной проекции используют несколько разновидностей укладок пораженного органа. Могут применяться дополнительные специализированные устройства. Полученные результаты легко перепроверить в другом медицинском центре.

Существует несколько противопоказаний:

• беременность;
• тяжелое состояние пациента;
• наличие кровотечения и пневмоторакса;
• невозможность пациента находиться в вертикальном положении.

Для постановки правильного диагноза данного исследования достаточно. Более дорогостоящие методы визуализации – КТ или МРТ – никакой дополнительной информации врачу не предоставят.

Как делают рентген и расшифровывают результат поперечного плоскостопия

При такой деформации поперечный свод уплощается, а ступня укорачивается. Пальцы ступни принимают молоткообразную форму. На подушечках стопы образуются натоптыши.

При поперечном плоскостопии на снимке видно отклонение первой плюсневой кости внутрь, а остальных – к подошве. При этом увеличено расстояние между костями, а первый палец отклоняется кнаружи.

Для выявления поперечного плоскостопия делают рентгенографию обеих ступней с нагрузкой в 2-х проекциях. Для этого пациент ставит ногу на рентгеновскую кассету, опираясь рукой на стул.

При этом лучи рентгена направлены сверху в центр кассеты.

Укладка для прямого снимка стопы

По рентгенограмме в прямой проекции измеряют угол отклонения между I и II костями плюсны. В норме он до 11°.

Расшифровка снимка поперечного плоскостопия:

• При I степени угол отклонения 11–12°.
• При II степени – до 15°.
• Для III степени – от 16 до 20°.

Рентген стопы с нагрузкой чаще всего используется в диагностике болезней стопы. Он показывает анатомию, конструкцию и состояние тканей стопы и проводится в нескольких проекциях. Этот метод также применяется для выявления плоскостопия у призывников.

Лечение плоскостопия

Для профилактики заболеваний, которые вызывают плоскостопие, необходимо постоянно носить корригирующие жёсткие стельки для поддержания свода стопы. При продольном уплощении свода применяют стельки с арочным изгибом и пяточным амортизатором. Для поддержки поперечного свода нужно применять стельки с пелотом. При комбинированном плоскостопии на стельке должен быть арочный изгиб и пелот.

Подытоживая, напомним, плоскостопие является причиной многих заболеваний суставов и позвоночника. Поэтому важно своевременно сделать рентгенографию ступни. Для выявления плоскостопия делают рентген обеих стоп с нагрузкой. При этом делают снимок в двух проекциях. Этим методом пользуются также во время рентгенологической экспертизы призывников в армию.

Симптомы заболевания

При поперечном плоскостопии заметно снижается тонус мышечно-связочного аппарата стопы, в результате чего происходит изменение её формы.

Для заболевания характерен ряд признаков:

• расширение переднего отдела стопы;
• веерообразное расхождение пальцев;
• боли и образование натоптышей;
• укорочение стопы и уменьшение размера обуви.

Отличительной особенностью патологии является увеличение I кости плюсны с её отклонением внутрь, а большого пальца – наружу. Также отмечается молоткообразное искривление II и III пальцев ноги. Подбор обычной обуви становится затруднителен.

Постановка диагноза

Постановка диагноза возможна после осмотра ортопеда, проведения плантографии и рентгенодиагностики. Для оценки степени поперечного плоскостопия на рентгене в прямой проекции делается снимок передней и средней частей исследуемой стопы. Процедура проводится стоя, под нагрузкой – больной встаёт ногой на специальную кассету и держится за опору.

Измерение степени поперечного плоскостопия проводится на полученном в ходе исследования снимке. Учитываются углы смещения I плюсневой кости и I пальца от установленной нормы. На снимке намечают линии по направлению основной (проксимальной) фаланги I пальца и вдоль осей I и II костей плюсны. Углы отклонения линий от нормы указывают на степень имеющегося дефекта.

Для 1 степени деформации характерно отклонение I пальца на 15-20 градусов, а I и II плюсневых костей – на 10-12 градусов. При 2 степени происходит увеличение этих значений до 30 и 15. При 3 степени – до 40 и 20. Превышение этих чисел указывает на очень высокую степень искривления стопы.

Заключение

https://www.youtube.com/watch?v=LvDVkoGNA28

При возникновении подозрения на плоскостопие следует как можно скорее обратиться к врачу. Вовремя начатое лечение позволит избавиться от дискомфорта и избежать более серьёзных последствий.

Правильная интерпретация результатов рентгена при определении степени поперечного плоскостопия особенно важна для призывников.

Деформация 3 и 4 степеней может стать препятствием для несения воинской службы.

Плоскостопие и деформации стопы в военно-медицинской экспертизе — Диагностер

Статья 68 (из положения) предусматривает приобретенные фиксированные деформации стопы.

Наименование болезней	Категория годности к военной службе
Плоскостопие и другие деформации стопы:	I графа	II графа	III графа	IV графа
а) со значительным нарушением функций	Д	Д	Д	НГ
б) с умеренным нарушением функций	В	В	В, Б-ИНД	НГ
в) с незначительным нарушением функций	В	В	Б	НГ
г) при наличии объективных данных без нарушения функций	Б-3	Б	СС-ИНД	НГ, офицеры, мичманы, индивид.

К пункту «а» относятся:

1. патологические конская, пяточная, варусная, полая, плосковальгусная, эквино-варусная стопы и другие, приобретенные в результате травм или заболеваний необратимые резко выраженные искривления стоп, при которых невозможно пользование обувью установленного военного образца.

Важно!!! Патологически полой считается стопа, имеющая деформацию в виде супинации заднего и пронации переднего отдела при наличии высоких внутреннего и наружного сводов (так называемая резко скрученная стопа).

Передний отдел стопы распластан, широкий и несколько приведен, имеются натоптыши под головками средних плюсневых костей и когтистая или молоточкообразная деформация пальцев.

Наибольшие функциональные нарушения возникают при сопутствующих эверсионно-инверсионных компонентах деформации в виде наружной или внутрен­ней ротации всей стопы или ее элементов.

К пункту «б» относятся:

1. продольное III степени или поперечное III-IV степени плоскостопие с выраженным болевым синдромом, экзостозами, контрактурой пальцев и наличием артроза в суставах среднего отде­ла стопы;
2. отсутствие всех пальцев или части стопы на любом ее уровне;
3. стойкая комбинированная контрактура всех пальцев на обеих стопах при их когтистой или молоточкообразной деформации;
4. посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Белера свыше 10°, боле­вым синдромом и артрозом подтаранного сустава II стадии.

Важно!!! При декомпенсированном или субкомпенсированном продольном плоскостопии боли в области стоп возникают в положении стоя и усиливаются обычно к вечеру, когда появляется их пастозность. Внешне стопа пронирована, удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, ладьевидная кость обрисовы­вается сквозь кожу на медиальном крае стопы, пятка вальгирована.

Важно!!! Отсутствием пальца на стопе считается отсутствие его на уровне плюснефалангового сустава, а также полное сведение или неподвижность пальца.

К пункту «в» относятся:

1. умеренно выраженные деформации стопы с незначительным болевым синдромом и нарушением статики, при которых можно приспособить для ношения обувь установленного военного образца;
2. продольное плоскостопие III степени без вальгусной установки пяточной кости и явлений деформирующего артроза в суставах среднего отдела стопы;
3. продольное или поперечное плоскостопие II степени с деформирующим артрозом II стадии суставов среднего отдела стопы;
4. деформирующий артроз первого плюсневого сустава III стадии с огра­ничением движений в пределах подошвенного сгибания менее 10° и тыль­ного сгибания менее 20°;
5. посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Бе­лера от 0 до -10° и наличием артроза подтаранного сустава.

К пункту «г» относится:

1. продольное или поперечное плоскостопие I или II степени с деформирующим артрозом I стадии суставов среднего отдела стопы при отсутствии контрактуры ее пальцев и экзостозов.

Важно!!! Стопа с повы­шенными продольными сводами при правильной ее установке на поверхности при опорной нагрузке часто является вариантом нормы.

При вынесении экспертного решения, согласно требованиям данной статьи, особых трудностей с диагностикой и экспертизой таких деформаций стопы, как патологическая конская, пяточная, варусная, полая, плоско-вальгусная, эквино-варусная стопы и других, приобретенных в результате травм или заболеваний, необратимых резко выраженных искривлений стоп, при которых не возможно пользование обувью установленного военного образца, не возникает. Рентгенологу необходимо только установить факт и вариант деформаций стопы.

Достаточно большие трудности и разночтения возникают при рентгенологической диагностике и вынесении экспертного решения при определении степени продольного и поперечного плоскостопия, а так же определении стадии артроза суставов стопы при плоскостопии.

Сначала остановимся на методике рентгенологического исследования пациентов с подозрением на наличие продольного и поперечного плоскостопия. Для этих целей выполняются рентгенограммы стоп в состоянии максимальной статической нагрузки на стопу, т.е. в положении стоя (рентгенография стоп под нагрузкой).

Рисунок 1. Схемы рентгенографии стоп под нагрузкой: а — для определения продольного плоскостопия; б — для определения поперечного плоскостопия.

Продольное плоскостопие

Для определения продольного плоскостопия выполняются боковые рентгенограммы стоп под нагрузкой (смотри рисунок 1). На сухих рентгенограммах врач проводит графический расчет продольного свода стопы (смотри рисунок 2).

Рисунок 2. Схема графического расчета продольного плоскостопия. Продольный свод стопы определяется двумя ориентирами — высотой свода (h) и углом свода (а). Их определяют на боковой рентгено­грамме стопы путем построения вспомогательного треугольника, верши­нами которого являются: А — нижняя точка пяточной кости; В — нижний полюс ладьевидно-клиновидного сочленения; С — нижний край головки 1-й плюсневой кости. Угол ABC составляет угол свода, а перпендикуляр, опущенный из точки В на линию АС является высотой свода (h).

В различных источниках указывается, что исходной точкой В для построе­ния вспомогательного треугольника может быть нижний полюс таранно-ладьевидного сочленения или нижняя точка ладьевидной кости.

Как показала практика, при построении таких треугольников появляется несоответствие получаемых при таком расчете показателей высоты и угла свода цифрам высоты и угла свода, указанным в статье 68 Постановления.

Поэтому следует учитывать, что основ­ным параметром для решения вопроса о степени продольного плоскостопия является высота свода стопы, а не угол свода. Это связано с различной длиной 1-й плюсневой кости у каждого индивидума (проще сказать различный размер обуви).

Вследствие этого у пациентов с одинаковой высотой сво­да стопы, но различным размером обуви угол свода стопы будет разниться.

Важно!!! В норме угол продольного свода равен 125-130°, высота свода — 39 мм.

Степень продольного плоскостопия

• Плоскостопие I степени: угол продольного внутреннего свода 131-140°, высота свода 35-25 мм;
• Плоскостопие II степени: угол продольного внутреннего свода 141-155°, высота свода 24-17 мм;
• Плоскостопие III степени: угол продольного внутреннего свода больше 155°, высота свода — менее 17 мм.

Важно!!! Продольное плоскостопие I или II степени, а также поперечное плоскостопие I степени без артроза в суставах среднего отдела стопы, контрактуры пальцев и экзостозов не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и училища.

Степени деформирующего артроза таранно-ладьевидного сустава

1. Артроз I стадии: сужение суставной щели менее 50%, краевые костные разрастаниями не превышают 1 мм от края суставной щели.

2. Артроз II стадии: сужение суставной щели более 50%, краевые костные разрастания превышают 1 мм от края суставной щели, деформация и субхондральный остеосклероз суставных концов сочленяющихся костей.

3. Артроз III стадии: суставная щель рентгенологически не определяется, выраженные краевые костные разрастания, грубая деформация и субхондральный остеосклероз суставных концов сочленяющихся костей.

Таблица. Определение степени продольного плоскостопия согласно требований статьи 68

Норма	I степень	II степень	III степень
Высота свода	39 мм	35-25 мм	24-17 мм	Менее 17 мм
Угол свода	125-130°	131-140°	141-155°	Более 155°
Костные изменения	Отсутствуют	Отсутствуют или деформирующий артроз таранно- ладьевидного сустава I стадии с костными остеофитами не более 1 мм	Деформирующий артроз таранно-ладьевидного сустава II стадии с костными остеофитами более 1 мм	Деформирующий артроз таранно-ладьевидного сустава II-III стадии с костными остеофитами более 1 мм

Посттравматическая деформация пяточной кости

В статье 68 нового Постановления появилось требование по определению посттравматического продольного плоскостопия в результате травмы пяточной кости. Рекомендуют выполнять боковые рентгенограммы стоп под нагрузкой (смотри рисунок 1). На сухих рентгенограммах врач проводит графический расчет по методике Белера обязательно обеих конечностей.

Рисунок 3. Схема графического расчета степени посттравматического смещения и величины уплощения поперечного свода стопы по методике Белера. Пяточно-таранный угол и угол суставной части бугра пяточной кости (угол Белера) образуются пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости.

Важно!!! В норме пяточно-таранный угол 140-160°, угол Белера 20-40°.Уменьшение угла Белера от 0 до 10° свидетельствует об умеренной деформации пяточной кости. При уменьшении угла Белера более чем на 10° говорят о выраженной деформации пяточной кости.

Уменьшение угла Белера свидетельствует о смещении отломков и уплощении продольного свода стопы. Обычно сопровождает посттравматическое продольное плоскостопие.

Важно!!! Наиболее информативной для оценки состояния подтаранного сустава является компьютерная томография, выполненная в коронарной плоскости, перпендикулярной задней суставной фасетке пяточной кости.

Поперечное плоскостопие

Для определения поперечного плоскостопия выполняются рентгенограммы переднего и среднего отделов стопы в прямой проекции под нагрузкой (смотри рисунок 1). На сухих рентгенограммах врач проводит графический расчет поперечного плоскостопия (смотри рисунки 4, 5).

Рисунок 4. Схема графического расчета поперечного плоскостопия согласно требованиям статьи 68: Первая линия проводится по продольной оси II плюсневой кости, вторая линия проводится параллельно продольной оси I плюсневой кости по касательной к внутренней ее поверхности, и третья линия проводится по касательной внутренней поверхности основной фаланги I пальца. Углы между проведенными прямыми являются искомыми: а — угол Metatarsus varus;   бета — угол Hal­lux valgus.

Степени деформирующего арт­роза в I плюснефаланговом суставе

1. I степень: угол между I-II плюсневыми костями — 10-12°, а угол отклонения I пальца — 15-20°;
2. II степень: угол между I-II плюсневыми костями — 13-15°, а угол отклонения I пальца — 21-30°;
3. III степень: угол между I-II плюсневыми костями — 16-20°, а угол отклонения I пальца — 21-40°;
4. IV степень: угол между I-II плюсневыми костями — более 20°, а угол отклонения I пальца — более 40°.

Таблица. Определение степени поперечного плоскостопия согласно требований статьи 68

Норма	I степень	II степень	III степень	IV степень
Metatarsus varus	10°	10-12°	15°	20°	Более 20°
Hallux valgus	10°	15-20°	30°	40°	Более 40°

Представленная выше методика определения поперечного плоскостопия применяется с экспертными целями согласно требованиям статьи 68 Постановления. Однако с диагностическими целями рекомендуется применять методику графического расчета поперечного плоскостопия, которая используется на кафедре военной травматологии и ортопедии ВМА имени Кирова (смотри рисунок 5).

Рисунок 5. Схема графического расчета поперечного плоскостопия методом ВМА им. Кирова: 1 — ось стопы через второй межплюсневый промежуток; 2 — ось I плюсневой кости (проводится через середину кости); 3 — линия, касательная к головке 1-го пальца по наружной поверхности; 4 — линия, паралельная оси стопы; 5 — ось V плюсневой кости.

Таблица. Определение степени поперечного плоскостопия методом ВМА им. Кирова

Угол	Норма	I степень	II степень	III степень
1. Metatarsus varus а	10°	12-15°	15-20°	Более 20°
2. Hallux valgus b	10°	15-20°	20-25°	Более 25°
3. Отклонение 5-го пальца	4-5°	7-8°	12-15°	Более 20°
4. Угол с между I и V плюсневыми костями	15°	20°	25°	Более 25°

Экспертное заключение при плоскостопии

В протоколе рентгенологического исследования дается описание показателей каждой стопы. Обязательно указываются проявления деформирующего артроза в суставах стопы (особенно в таранно-ладьевидных сочленениях и в 1-м плюснефаланговых суставах), указывается его стадия.

При различных степенях плоскостопия экспертное заключение выносится отдельно для правой и левой стоп. При вынесении экспертного заключения необходимо четко указывать стадию деформирующего артроза суставов стопы, т.к.

продольное плоскостопие первой и второй степени с артрозом суставов стопы первой стадии не являются основанием для применения статьи 68 Постановления, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и училища.

Можно ли увидеть различные степени плоскостопия на рентгене

Плоскостопие – наиболее распространённое заболевание опорно-двигательного аппарата. Оно встречается как в детском, так и во взрослом возрасте.

Точная диагностика основывается на изучении фото, полученных при использовании лучевой трубки. Ортопед без затруднений определяет степени плоскостопия на снимке рентгена.

Рентгенологическое исследование позволяет назначить адекватное лечение и предотвратить деформационные процессы.

Необходимость рентгенографии при деформации стопы

Плоскостопие – заболевание, при котором нарушается биомеханика стопы в связи с потерей амортизационной способности. Когда человек стоит или идёт, половина нагрузки приходится на пятку.

Если же имеют место перегрузки (например, у спортсменов, занимающихся бегом, или лиц, профессиональная деятельность которых предполагает длительное стояние), связки ослабевают, свод уплощается, а вес тела частично переносится с пятки на середину стопы.

В связи с нарушением биомеханики включается механизм компенсирования усилия. Это происходит за счёт позвоночника, тазобедренного и голеностопного суставов. Из-за повышенной нагрузки поверхности хрящей в суставах и межпозвонковые диски постепенно стираются. В итоге суставы деформируются, что выражается в болевом синдроме, возникающем при ходьбе в стопах, икрах, пояснице, спине.

Со временем у пациента развиваются:

• артроз;
• варикозная болезнь, вызванная ослаблением насосной функции икроножных мышц из-за нарушения биомеханики стопы;
• плантарный фасциит;
• искривление позвоночника сколиозного типа.

Развившиеся вторичные заболевания проявляются специфической симптоматикой.

Так, артрозы коленного и тазобедренного суставов со временем делают невозможным самостоятельное передвижение, приводят к инвалидизации пациента.

При пяточной шпоре человек страдает от интенсивных болей в пятке по утрам, особенно выраженных, когда он пытается наступить на неё. Варикоз сопровождается отёками и ощущением тяжести в икрах.

В большинстве случаев деформация ступней является врождённой патологией. Приобретённая форма заболевания встречается реже у людей, чья деятельность связана с регулярными тяжёлыми нагрузками на нижние конечности.

Плоскостопие занимает первое место среди врождённых аномалий. Своевременное выявление болезни в 45 % случаев затрудняется из-за физиологических и анатомических особенностей детского организма (до 3 лет). Физиологическое плоскостопие у ребёнка является нормой, это этап формирования и развития стопы. Поэтому его часто путают с реальной патологией.

Многие врачи высказывают мнение, что диагностика затруднена из-за наличия у детей жировой подушки на стопе. Подсводное пространство заполнено подкожно-жировым слоем – буфером, снимающим нагрузку с несформировавшегося опорно-двигательного аппарата.

Рентген решил вопрос диагностики плоскостопия в любом возрасте. Своевременное выявление болезни и назначение адекватного лечения выросли с 35 до 68 %.

У взрослых, плоскостопие которых связано с неправильным распределением нагрузки на суставные поверхности, после правильной диагностики и терапии резко снизились вторичные изменения (воспалительные, деструктивные процессы в тканях суставов стоп).

Есть ли противопоказания

Лучевая нагрузка при исследовании стоп пациентов минимальна.

Рентгенография стоп противопоказана детям в первые 8-12 месяцев жизни, беременным женщинам. О целесообразности проведения диагностики у пациентов с тяжёлыми хроническими заболеваниями внутренних органов принимает решение лечащий врач. При этом учитывают все возможные риски.

Как правильно делать снимок на плоскостопие

Рентген проводится в трёх проекциях:

• профильной − в положении стоя с целью создания нагрузки на стопу;
• дорсно-плантарной – производится в положении сидя с нагрузкой на стопу (при отсутствии нагрузки возможны погрешности в диагностике – до 20 %), визуализирует фаланги пальцев, передний отдел стопы;
• задней осевой фасной – оценка голеностопного сустава и заднего отдела стоп.

Алгоритм проведения исследования

Подготовка к исследованию и сама процедура не занимают много времени. Пациент находится в положении лёжа, сидя или стоя, в зависимости от того, какой снимок стопы назначен при плоскостопии. Перед входом в рентгенологический кабинет нужно снять металлические украшения. Стопа должна располагаться горизонтально, полностью прижавшись к ПЗС-матрице.

Последовательность процедуры такова.

1. Пациент ложится на кушетку, сгибает ногу в колене так, чтобы стопа стала на поверхность (угол в голеностопном суставе − 90°), или садится на стул и ставит ногу на специальную платформу.
2. Бёдра и паховую область закрывают специальным защитным фартуком или юбкой.
3. Рентгенолог делает несколько снимков в заданной проекции.
4. После проявления фото врач выдаёт описание на специальном бланке с заключением.
5. Окончательный диагноз ставит лечащий ортопед (травматолог).

Рентгенодиагностика с дополнительной нагрузкой

Для более детальной визуализации при тяжёлых формах плоскостопия проводят рентген с дополнительной нагрузкой. Во время исследования человек полностью стоит на стопах, перенося на них всю физиологическую нагрузку своего тела.

Прямая рентгенография – пациент находится в строго вертикальном положении, матрица располагается горизонтально под стопами. Лучевая трубка устанавливается под углом 30° относительно вертикальной оси.

Боковая рентгенография – пациент стоит вертикально, матрицу устанавливают также вертикально (параллельно боковой поверхности стопы, не касаясь её). Лучевую трубку направляют параллельно горизонтальной плоскости.



Расшифровка полученных результатов

Оценка степени плоскостопия по снимку рентгена основывается на характеристике углов, образованных разными костями.

• Угол между пяточной и большеберцовой костями. При физиологической норме в боковой проекции он составляет 70°. При плоскостопии эта цифра увеличивается.
• Угол между таранной и большеберцовой костями. Норма – 80-100°, угол открыт кпереди. При патологии показатели увеличиваются.
• Угол между пяточной и таранной костью составляет 20-25°, открыт кзади. При плоскостопии данные увеличиваются.
• Угол наклона пяточной кости в норме – 20°, при патологии увеличивается, может обнаруживаться подвывих в таранно-ладьевидном суставе.

Клиническая картина продольного плоскостопия

Продольное плоскостопие развивается преимущественно у женщин с лишним весом и людей, вынужденных долгое время проводить стоя, – парикмахеров, продавцов.

При продольном плоскостопии свод плотный, ступня при ходьбе почти полностью, всей подошвой соприкасается с полом. Длина стопы увеличивается.

Основной признак продольного плоскостопия на рентгене – увеличение угла и высоты продольного свода. В зависимости от тяжести заболевания различают такие степени продольного плоскостопия:

• 1-я – угол − 130-140°, высота – 35-25 мм;
• 2-я – угол −140-155°, высота – 24-16 мм;
• 3-я – угол – более 155°, высота – менее 16 мм.

Симптомы поперечного плоскостопия

Поперечный свод ступни уплощается. Нагрузка при ходьбе перемещается на передний отдел (головки всех плюсневых костей). Стопа уменьшается в размере в результате веерного раздвижения плюсневых костей. Большой палец отклонен наружу. Средний палец деформируется, приобретая молоткообразную форму.

Достоверность определения степени плоскостопия по снимку

Рентгеновские снимки при плоскостопии дают чёткую клиническую картину. Фото служит важным аргументом при постановке диагноза. При визуализации открывается возможность оценить все детали патологического процесса.

Рентген подтверждает или опровергает результаты плантографии (отпечаток стопы, окрашенной краской) и контурографии (очерчивание стопы карандашом в положении стоя).

Результативность рентгенологического исследования при плоскостопии составляет 78-96 %.

Методы лечения искривления стопы

После оценки степени плоскостопия на снимке рентгена врач подбирает для пациента наиболее эффективный метод лечения и исправления искривлений.

Тактика заключается в ношении пациентом специальных ортопедических приспособлений, обуви. Главная задача – правильное распределение нагрузки на стопу, снятие перенапряжения с суставов, связочного аппарата.

При запущенных процессах, когда у человека явные деструктивные и воспалительные симптомы, назначают медикаментозное лечение. Для снятия болей и воспаления прописывают нестероидные противовоспалительные средства. С целью восстановления хрящевой ткани назначают хондропротекторы, витаминные комплексы.

При крайне тяжёлой степени плоскостопия показано хирургическое лечение. Прибегают к малоинвазивным методикам коррекции деформации стопы (внесуставной подтаранный артроэрез).

Профилактика плоскостопия

Основные направления в профилактике плоскостопия:

• выбор правильной обуви детям;
• исключение тяжёлых, длительных физических нагрузок на ноги;
• своевременное лечение ожирения уже на начальных стадиях;
• занятия активными видами спорта, правильно развивающими стопу и всю опорно-двигательную систему – велосипед, коньки, лыжи, плавание;
• регулярный профессиональный массаж стоп для людей, входящих в группу риска.

Для правильного формирования стоп у ребёнка необходимы полноценное сбалансированное питание, обогащенное кальцием, в зимнее время – получение витамина D.

Где проходят рентгеновское обследование, какова его цена

Сделать рентгенологический снимок при плоскостопии можно как в государственной поликлинике, так и в частных диагностических центрах. При направлении лечащего врача в государственное лечебное учреждение пациент платит только за плёнку для снимка. Возможно бесплатное обследование для льготников, а также всех групп населения при поддержке и финансировании местных органов управления.

Стоимость обследования в частных клиниках зависит от метода диагностики, вида диагностического оборудования, количества проекций. Если используется цифровой рентген-аппарат с минимальной лучевой нагрузкой, цена исследования будет выше.

Альтернативные методы диагностики

Если невозможно провести рентген, или обследование с применением облучения противопоказано, пациенту назначают альтернативные методики:

• ультразвуковое исследование связок, сухожилий, суставного аппарата;
• компьютерную томографию (КТ);
• магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Наиболее информативным методом является КТ. Костная ткань из-за высокой плотности чётко просматривается при 3D-визуализации. На компьютерном мониторе видны все деструктивные изменения. Наименее информативный метод – УЗИ, так как ультразвук не проходит через плотные структуры.