Сердце расположено в грудной полости верхушкой влево, вниз и кпереди, а основанием – вправо, вверх и кзади. При этом 2/3 массива – слева от средней линии и 1/3 – справа.
Положения во многом зависит от высоты стояния диафрагмы и конституционального типа.
Различают три типа положения сердца по величине угла отклонения оси сердца; косое положение – на 45°; вертикальное положение более чем на 45°; горизонтальное положение менее чем – на 45°.
ПОЛОЖЕНИЕ СЕРДЦА.
Сердце расположено в грудной полости верхушкой влево, вниз и кпереди, а основанием — вправо, вверх и кзади. При этом 2/з массива —слева от средней линии и 7з — справа.
Положение сердца во многом зависит от высоты стояния диафрагмы и конституционального типа.
Различают три типа положения сердца по величине угла наклонения оси сердца; косое положение — на 45° (1); вертикальное положение — более чем на 45° (2); горизонтальное положение—менее чем на 45°
Сердце выглядит как однородное, интенсивное затемнение. Контуры тени сердца выступают на 2-3 см. вправо от правого контура позвоночника. Контур верхушки слева не доходит на 2-3 см. до средне-ключичной линии. Кверху изображение сердца переходит в тень средостения, которое на этом уровне составлено крупными сосудами – аортой, верхней полой веной и легочной артерией.
Между контурами сосудистого пучка и сердечным обвалом образуются сердечно-сосудистые углы. Эта выемка называется талией сердца. Углы между контурами сердца и диафрагмой называются сердечно-диафрагмальными углами.
- В норме контуры сердца равные, четкие имеют вид дуги.
- Лучевое исследование функций сердца:
- R-скопия – оценивает сокращение, расслабление сердца, пульсацию аорты и легочной артерии.
- Рентгенография сердца – выявляет положение, форму, величину сердца и магистральных сосудов, размеры грудной клетки, состояние легких, диафрагмы.
- Проводят 4 стандартных проекциях: передняя, I (правая) косая, II (левая) косая и Λ боковая.
СХЕМА ПРОЕКЦИИ СЕРДЦА В ПЕРЕДНЕМ ПОЛОЖЕНИИ
1 — контур левого желудочка; 2—контур восходящей аорты; 3 — правый желудочек; 4 — контур правого предсердия; 5 — контур ушка левого предсердия; в — контур верхней полой иены; 7 — легочная артерия; 8 — срединная линия: 9 — позвоночник; 10—правый кардио-диафрагмальный угол; 11—левый кардио-диафрагмальный угол; 12 — дуга аорты; 13 — правый атриовазальный угол.
- В рентгеновском изображении форма сердца определяется конфигурацией отдельных его полостей и магистральных сосудов.
-
- РЕНТГЕНОГРАММА НОРМАЛЬНОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПЕРЕДНЕМ ПОЛОЖЕНИИ.
- 1 — дуга левого желудочка; 2 — дуга восходящей аорты; 3 — дуга правого предсердия; 4 — дуга ушка левого предсердия; 5 — дуга легочной артерии; 6 — правый кардио-диафрагмаль-ный угол; 7 — левый кардио-диафрагмальный угол; 8 — дуга аорты; 9 — правый атриовазалытый угол.
СХЕМА ПРОЕКЦИИ СЕРДЦА В ПЕРВОМ КОСОМ ПОЛОЖЕНИИ (поворот правым плечом к экрану на 45°).
1 —контур левого желудочка; 2 — контур аорты; 3 — правый желудочек; 4—контур правого предсердия; 5—контур левого предсердия; 6 — контур артериального конуса; 7 — ретрокардиальное пространство; 8 — ретростерналыюе пространство.
РЕНТГЕНОГРАММА НОРМАЛЬНОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПЕРВОМ КОСОМ ПОЛОЖЕНИИ.
1 — дуга левого желудочка; 2 — аорта; 3 — дуга правого предсердия; 4 — дуга левого предсердия; 5 — дуга артериального конуса.
- СХЕМА ПРОЕКЦИИ СЕРДЦА ВО ВТОРОМ КОСОМ ПОЛОЖЕНИИ (поворот левым плечом к экрану на 50—60°).
- 1 — контур левого желудочка; 2 — контур аорты; 3 — контур правого желудочка; 4 — контур правого предсердия; 5 — контур левого предсердия;
- 6 — трахея; 7 — бифуркация трахеи; 8 — ретрокардиальное пространство; 9 — ретростернальное пространство; 10 — левый бронх.
РЕНТГЕНОГРАММА НОРМАЛЬНОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ВО ВТОРОМ КОСОМ ПОЛОЖЕНИИ.
1 — дуга левого желудочка; 2— восходящая часть аорты; 3 — дуга правого желудочка; 4 — дуга правого предсердия; 5 — дуга левого предсердия.
СХЕМА ПРОЕКЦИИ СЕРДЦА В ЛЕВОМ БОКОВОМ ПОЛОЖЕНИИ.
1 — контур левого желудочка; 2 — контур восходящей аорты; 3 — контур правого желудочка; 4 — контур левого предсердия.
- РЕНТГЕНОГРАММА НОРМАЛЬНОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ЛЕВОМ БОКОВОМ ПОЛОЖЕНИИ.
- 1 — дуга левого желудочка; 2 — дуга начальной части аорты; 3 — дуга правого желудочка; 4 — дуга левого предсердия.
- УЗИ 1) одномерная методика – эхокардиография,
- 2) двумерная методика – сонография,
- 3) доплерография.
Эхокардиография имеет вид кривых, каждая из которых соответствует определенной структуре сердца. Амплитуда указывает на размах систолических движений анатомической структуры.
Сонография дает возможность по экрану монитора наблюдать движения стенок сердца и клапанов в реальном масштабе времени.
Доплерография- проводят в импульсном режиме, изучают движения клапанов и стенок сердца в любой фазе сердечного цикла и измеряют скорость движения крови, направление и характер ее течения.
Рентгенограмма сердца: снимки с патологиями
Рентген сердца — специализированный неинвазивный метод лучевой диагностики. В результате исследования доктор получает снимок, полученный путём воздействия незначительного количества лучевого излучения на локальную область. Применяется методика в целях выявления патологических процессов миокарда и расстройств сердечно-сосудистой системы.
Что демонстрирует рентген
В ходе исследования органов грудной клетки таким методом определяется тень сердца — овальное очертание, косо размещённое в левой стороне грудины. У лиц плотного телосложения тень развёрнута в вертикальном направлении, у худощавых пациентов она расположена вдоль вертикальной прямой.
Снимок сердца. Изменения аорты. Аневризма аорты.
Для получения более детальной информации, воспользуйтесь «Бесплатной расшифровкой» снимка.
Ближе к черепу визуализируются магистральные сосуды. Пространство между этими сосудами и овальным очертанием — углубление, формирующее талию.
Мышечные волокна органа представлены плотной тенью, которая имеет однородную структуру, выраженный, дугообразный контур. Каждая визуализируемая дуга отображает камеру сердца. В случае выпрямления определённого участка этой дуги заходит речь о патологии миокарда, которая прогрессирует в организме обследуемого.
Кроме описанных структур, на рентгенограмме сердца можно увидеть:
- области кальциноза сосудов и клапанов;
- отклонения в структуре аорты и лёгочной артерии;
- изменения рисунка лёгких;
- место размещения диафрагмы;
- приумножение объёма околосердечной сумки.
Зачем нужен рентген сердца
Рентгеноскопия
Обследование органа осуществляется посредством рентгенографии и рентгеноскопии. В первом случае доктор получает на руки снимок, при альтернативной диагностике — оценивает работу органа в текущем времени.
В некоторых клинических случаях назначается рентгенография сердца в трёх проекциях или осуществляется контрастирование границ.
Обследование в трёх проекциях
Для получения снимка в прямой проекции пациента устанавливают в положение передом к экрану. Этот тип процедуры предусмотрен при диагностике заболеваний в области:
- восходящей аортальной зоны;
- желудочка слева;
- сливания предсердий;
- двух углов между тенью органа и диафрагмой;
- пульмональной артерии.
Если делается снимок сердца в скошенной проекции справа, пациент стоит соответствующим плечом вперёд (угол 45˚) к аппарату. Трубка оборудования размещена позади человека. Таким методом проводят исследование:
- области за грудиной;
- артериального конуса;
- контурной линии сердца и всех его составляющих;
- лёгочных полей.
Принцип рентгенологического исследования сердца в скошенной позиции слева идентичен вышеописанному. Только в таком случае пациент стоит к экрану левым плечом. При описываемом виде обследования специалист может оценить состояние областей аорты, задней стороны желудочка слева, трахеи.
Рентген с введением контраста в пищевод
Изменения в правом кардиодиафрагмальном углу. Киста перикарда.
Узнайте дозу получаемую при прохождении рентгена сердца, на современном цифровом аппарате, и сравните показатели с естественным фоном. Перейти в «Дозиметр».
Место расположения пищевода — за сердцем. Когда происходит увеличение размеров определённой сердечной камеры, наблюдается оттеснение пищевода к стволу позвоночника по дугам различного радиуса. В процессе диагностики локальной области определяется размер этой дуги.
В случае визуализации перемещения по дуге малого радиуса в косом положении справа подозревают уменьшение размера митрального отверстия. О недостаточности клапанов речь заходит, если перемещение пищевода наблюдается по дуге большого радиуса.
Рассматриваемый вид обследования помогает выявить правое размещение дуги аорты, увеличение ширины лёгочного ствола и лёгких в частности.
Лица, оказавшиеся в числе обследуемых, жалуются на следующие неприятные проявления:
- сжимающую болезненность в грудной клетке;
- увеличенную печень;
- одышку;
- затянувшийся кашель;
- лихорадку и др.
Патологии, при которых очевидна необходимость назначения рентгена: лёгочное сердце, гипертоническая болезнь, пороки сердца у взрослых, сердечная недостаточность, заболевания сосудов, киста перикарда (околосердечной оболочки) и пр.
Ограничения к проведению процедуры
Рентгенография сердца противопоказана:
- беременным женщинам. Наиболее опасным является первый триместр, т. к. ионизирующее излучение может необратимо повлиять на формирование внутренних органов эмбриона. В крайних случаях данную процедуру могут осуществлять, но с обязательной защитой свинцовым фартуком области живота, малого таза и с последующим проведением УЗИ плода;
- при обострении любого вида заболевания, сопровождающегося тяжёлым состоянием здоровья;
- людям младше 15 лет.
Чувствительность молодого организма к ионизирующему излучению в несколько раз больше, чем у сформировавшегося. Дополнительная опасность состоит в том, что у ребёнка расстояние между органами меньше — риск влияния облучения на здоровые органы гораздо выше.
Флюорограф цифровой сканирующий (самый безопасный и современный метод диагностики)
Подготовительные процедуры
Рентгенография сердца в большинстве случаев проводится в экстренных ситуациях, исследованию подготовительные процедуры не предшествуют. Стоит принять во внимания лишь пару моментов:
- требуется снять одежду выше пояса и избавиться от металлических предметов, в том числе пирсинга;
- если у пациента длинные волосы, необходимо исключить их попадание на область снимка, чтобы увеличить чёткость.
Ход обследования
Сама процедура занимает несколько минут и включает в себя следующие этапы:
- Исследуемый находится в специальной камере и поворачивается передом к экрану.
- Для исключения перекрытия грудной клетки руки, согнутые в локтевых суставах, необходимо поднять над головой.
- При необходимости контрастирования следует выпить бариевый раствор.
- На задержке дыхания в различных положениях производится фиксация данных в качестве снимков. Неприятные и болезненные ощущения в процессе процедуры отсутствуют.
- Результатом обследования являются снимки, по которым врач-рентгенолог делает выводы, касательно наличия патологии.
Расшифровка результатов
Сердце на рентгене оценивается по следующим параметрам: место размещения, размеры, форма. Произведя оценку этих показателей, специалист делает вывод о состоянии здоровья обследуемого.
Цифровой код
Сердечная тень
При отсутствии патологий орган располагается в передней нижней области левой половины грудины. Когда человек двигается, сердце перемещается, но не более чем на 2 см. Рентгенограмма может продемонстрировать следующие варианты тени органа:
- локализация с правой стороны;
- сдвиг по причине выпота в полость плевры;
- смещение под влиянием грыжи диафрагмы или новообразования;
- изменение локализации в случае сморщивания лёгкого.
Сердечная конфигурация при патологиях
Сердечная конфигурация на рентгене указывает на определённый тип поражения клапанного аппарата и сосудов сердца:
| Митральная | Сглаженная талия, угол между правым предсердием и сосудистой сеткой перемещён вверх, радиус дуги желудочка с левой стороны увеличен, лёгочная артерия имеет удлинённые дуги. Наблюдается клиническая картина при патологиях в структуре митрального канала, уменьшении просвета пульмонального ствола |
| Аортальная | Визуализируется талия, размеры желудочка слева увеличены, наличие широкой аорты. Симптомы наблюдаются в случае болезни Фалло, стеноза аорты, артериальной гипертензии |
| Шаровидная (трапециевидная) | Определима талия, дуги предсердия с правой стороны и желудочка слева увеличены, контур сглажен. Признаки визуализируются при воспалительном процессе миокарда, увеличении просвета камер, аномальной структуре перегородки |
Увеличение размеров органа
Увеличение полостей сердца и некоторых сосудов влечёт за собой изменение размеров органа.
О развитии определённого патологического процесса судят по месту локации подобных изменений:
| Левое предсердие | Пищевод перемещён назад в боковую часть, увеличено ушко, визуализируется дополнительная дуга. Типичная клиническая картина митрального порока |
| Желудочек слева | Верхушечная часть имеет закруглённую форму, дуга увеличена. Симптоматика недостаточности сердечных клапанов, артериальной гипертензии |
| Дуга аорты | Наблюдается расширение первой дуги справа. Характерно в случае развития гипертонии, аневризмы |
| Правое предсердие | Визуализируются неоднозначные признаки удлинения дуги, расширена полая вена. Свидетельствуют о развитии лёгочной гипертензии |
| Желудочек справа | Удлинение и расширение лёгочного ствола, верхняя часть округлая, «смотрит» вверх, сердечный поперечник имеет увеличенный размер, пространство за грудиной не определимо. Клиническая картина врождённых пороков перегородки, лёгочного сердца |
Вероятные осложнения
Если сделать рентген сердца один раз, проявление осложнений исключено. Однако такой вид диагностики подвергает организм пациента определённой доли лучевой нагрузки.
Рентгеновское излучение в больших дозах угнетает иммунитет человека, нарушает обменные процессы, провоцирует сбои в работе внутренних органов.
Стоимость процедуры
Цена на проведение процедуры варьируется в зависимости от ряда моментов. Разбежка может доходить до пятикратного значения и зависеть от региона и конкретной клиники. На территории страны можно сделать рентгенографию, заплатив от 750 до 3500 рублей.
Усреднённое значение проведения разового рентгена сердца в России принято на уровне 2 тысяч рублей.
Рентгенография сердца — один из методов диагностики, который помогает кардиологу поставить точный диагноз. Применяемые методики обследования помогают оценить структурные компоненты органа и определить кондицию системы в целом. Процедура проста в проведении, занимает мало времени, безопасна для организма.
Видео
Рентгеноанатомия сердца
Форма и положение сердца. Сердце имеет неправильную овоидную форму, его продольная ось направлена косо сзади, сверху и справа — кпереди, вниз и налево. От левого желудочка сердца отходит аорта, от правого — общий ствол легочных артерий. Четыре легочные вены впадают в левое предсердие.
Сверху в правое предсердие впадает верхняя полая вена, снизу — нижняя полая вена. Форма и положение сердца в грудной клетке зависят от угла наклона по отношению к серединной плоскости, высоты стояния диафрагмы, пола, возраста исследуемого и т. д.
В прямой проекции срединной плоскостью, определяющей правильное положение сердца в грудной клетке, принимают ту, которая проходит через грудную кость и позвоночник (И. Л. Риц, 1976). В зависимости от угла наклона сердца человека различают три основных его положения: вертикальное, косое и горизонтальное (рис. 12).
Угол наклона при вертикальном положении сердца равняется 49 — 56°, при этом срединная линия, проходящая по остистым отросткам позвоночника, делит сердце примерно пополам. Такое положение сердца встречается у людей астенической конституции и у истощенных.
Рис. 12. Схема положения сердца в прямой проекции (по Гаудеку): а — вертикальное; б — косое; в — горизонтальное.
Чаще всего встречается косое положение сердца. Угол его наклона равняется 43 — 48°, 2/3 сердца находится слева, а 1/3 — справа от срединной линии. При горизонтальном положении сердца угол наклона составляет 35 — 42° и больше 2/3 сердца находится слева от срединной линии. Такое положение сердца присуще людям с широкой и короткой грудной клеткой, при высоком стоянии диафрагмы и ожирении. При этом положении большой участок сердца соприкасается с диафрагмой, верхушка сердца располагается выше диафрагмы и сдвинута влево. Встречаются и переходные положения сердца, например, косо-горизонтальное и др.
Дуги сердца и крупных сосудов. При рентгенологическом исследовании сердце и крупные сосуды дают однородное теневое сливающееся изображение отдельных анатомических элементов.
Дифференцируются только краевые контуры этого изображения, называемые в рентгенологии дугами.
Рентгеноанатомическое изучение дуг при стандартных проекциях установило определенные особенности в картине отделов сердца и крупных сосудов.
Основные проекции. Прямая проекция. В сердечно-сосудистой тени слева различают четыре дуги, справа две.
Первая дуга слева образуется дугой аорты и частично нисходящим отделом аорты, вторая — общим стволом и частично легочной артерией, третья — ушком левого предсердия, на уровне которого имеется некоторое западение, называемое талией сердца (рис. 13), четвертая дуга образуется левым желудочком.
Рис. 13. Схема рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов в прямой проекции (по В. В. Зодиеву); впв — верхняя полая вена; ва — восходящая аорта; да — дуга аорты; пп — правое предсердие; пж — правый желудочек; пк — пульмональный конус правого желудочка; ла — левая артерия; лп — левое предсердие; лж — левый желудочек.
В этой проекции левый желудочек сердца выходит узкой полосой на переднюю поверхность сердца и образует его верхушку. Ушко левого предсердия выходит на переднюю поверхность. Общий ствол легочных артерий и левая легочная артерия слегка имеют небольшую вогнутость, снизу и слева слегка прикрыты ушком левого предсердия; на фоне светлых легочных полей видна дуга аорты и частично нисходящий отдел аорты. Справа сосудистая дуга образуется восходящей аортой, а сердечная дуга — правым предсердием, что подтверждено ангиокардиографическими исследованиями. Правый желудочек располагается спереди. С одной стороны он граничит с левым желудочком, с другой — с правым предсердием. Ушко правого предсердия спереди прикрывает устье верхней полой вены. Восходящий отдел аорты у выхода из левого желудочка прикрыт спереди и слева правой легочной артерией, а справа — ушком правого предсердия и тенью верхней полой вены. Верхняя полая вена располагается позади и несколько кнаружи от восходящего отдела аорты. Нижняя полая вена прикрыта спереди правым предсердием и правым куполом диафрагмы.
Первая косая проекция. Передний контур сердечно-сосудистой тени образуется четырьмя дугами (считая сверху): дистальной частью восходящей аорты; стволом легочной артерии (на небольшом протяжении); путями оттока правого желудочка и контуром левого желудочка (рис. 14). В норме вторая и третья дуги представляют прямую или слегка вогнутую линию.
Рис. 14. Схема рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов в первой косой проекции.
Задний контур сердца и сосудов отделен от позвоночника светлой полоской около 3 см, называемой ретрокардиальным пространством. Сосудистая дуга заднего контура образована верхней полой веной, а при большом повороте исследуемого — на некотором протяжении и правой легочной артерией. Сердечную дугу в верхней части образует левое предсердие, в нижней части — правое предсердие. Следует учесть, что при небольшом повороте задний контур образуется только правым предсердием. С дальнейшим увеличением угла поворота дуга левого предсердия располагается выше. Иногда при глубоком вдохе в сердечно-диафрагмальном углу видна тень нижней полой вены.
Вторая косая проекция (рис. 15). Передний контур сердца и аорты, обращенный к грудине, в этой проекции образован тремя дугами: верхней — восходящей аортой, средней — ушком правого предсердия и нижней — правым желудочком. Между ними и краем легких находится светлый участок правого легочного поля. В этой проекции и при других поворотах исследуемого хорошо видны все три отдела аорты.
Рис. 15. Схема рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов во второй косой проекции.
Верхняя дуга по заднему контуру сердца образуется левым предсердием, нижняя — левым желудочком. Левое предсердие и левый желудочек большими своими частями расположены в заднем силуэте сердца. Между ними, с одной стороны, и позвоночником, с другой, образуется ретрокардиальное пространство, достигающее при повороте на 70 — 80° ширины до 3 см. На уровне левого предсердия оно называется светлым треугольником, а восходящий, дуга и нисходящий отделы аорты образуют светлый участок, называемый аортальным окном. Таким образом, левое косое положение является практически удобным для исследования всех отделов сердца и крупных сосудов.
Левая боковая проекция (рис. 16). В этой проекции сердце находится близко к экрану.
Поэтому контуры его видны четко и можно хорошо судить как о положении сердца в грудной клетке, так и о глубине его залегания (передне-задний диаметр), а также о степени прилегания сердца к передней грудной клетке.
Передний контур образован тремя дугами: первой, верхней — восходящей аортой, второй — средней частью ствола легочной артерии и пульмональным конусом правого желудочка, третьей, нижней — правым желудочком.
Между контуром правого желудочка и задней поверхностью грудины имеется узкая светлая полоска, называемая ретростернальным пространством. Задний контур образован также тремя дугами: первой, верхней — левым предсердием, второй — правым предсердием, третьей, нижней — левым желудочком. При глубоком вдохе в сердечно-диафрагмальном углу иногда видна тень нижней полой вены.
Рис. 16. Схема рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов в левой боковой проекции.
В норме правый желудочек занимает переднюю поверхность сердца и непосредственно примыкает к передней грудной клетке на протяжении 4 — 7 см. Левый желудочек на таком же протяжении прилегает к диафрагме, так что участки прилегания желудочков к передней стенке грудной клетки и к диафрагме смотрятся, как катеты равнобедренного прямоугольного треугольника (И. Х. Рабкин, 1967). В левой боковой проекции изучаются так называемая срединная тень грудной клетки, все органы средостения. Как известно, средостение подразделяется на переднее и заднее. Границу между ними образуют задний контур сердца и задняя стенка трахеи, а также медиастинальные листки плевры обоих легких, которые не сходятся между собой. В переднем средостении расположены сердце, трахея, восходящий отдел аорты и ее дуга, верхняя полая вена, артерии и легочные вены, лимфатические узлы и др. В заднем средостении — нисходящий отдел аорты, пищевод, лимфатические узлы, чревные и блуждающие нервы, лимфатический грудной проток и др. Таким образом, в левой боковой проекции хорошо видны все отделы аорты, ретростернальное и ретрокардиальное пространства, левое предсердие, левый, правый желудочки, органы средостения.
Правая боковая проекция — зеркальное отображение левой боковой. В практике правое боковое положение применяется для исследования больших ветвей легочных артерий, смещений и поворотов сердца, в особенности, при исследовании легких.
Дополнительные проекции. Задняя прямая проекция. Ввиду значительного удаления сердца от экрана силуэт сердца увеличен, искажен, контуры его нечеткие, вследствие чего этой проекцией обычно не пользуются.
Задняя первая косая проекция. Задний контур в этой проекции в верхней трети образован левым предсердием, в остальной части — левым желудочком.
При повороте исследуемого из этого положения в любую сторону наблюдается симптом Вакеза и Борде, заключающийся в том, что тени позвоночника и левого желудочка двигаются навстречу друг другу и в норме скрещивание их происходит под углом в 25 — 30°.
Ввиду большого удаления сердца от экрана в первом заднем косом положении видна увеличенная амплитуда пульсаций левого желудочка и в норме.
Вторая задняя косая проекция (рис. 17). Она имеет важное практическое значение для исследования нисходящей аорты, которая в этой проекции расположена ближе к экрану или кассете. На глубоком вдохе четко вырисовывается весь ее грудной отдел.
Рис. 17. Схема рентгеновского изображения сердца и больших сосудов во второй задней косой проекции.
1.Рентгенологические методы исследования сердца и сосудов, рентгенологическая анатомия сердца и сосудов
ЛУЧЕВЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ
По
материалам учебника «Радиология. Том
1. Лучевая диагностика» (авторы:
М.С.Каменецкий, М.Б.Первак, И.Н.Дыкан,
В.А.Рогожин, В.Е.Медведев, Е.В.Котлубей)
ЛУЧЕВЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Сердечно-сосудистые
заболевания в последние десятилетия
являются наиболее частой причиной
инвалидизации и смертности во всех
развитых странах.
Своевременная
диагностика этой патологии позволяет
выбрать оптимальный вариант лечения,
улучшить состояние больного и надолго
сохранить его трудоспособность.
Этим
объясняется значение данной темы для
последующего изучения курсов внутренней
медицины, хирургии, а также для будущей
врачебной деятельности.
Основными
рентгенологическими методами
исследования сердца и сосудов
являются рентгенография,
ангиография, компьютерная томография.
Значительно реже в последнее время
применяются рентгеноскопия и томография.
Рентгенологическое
исследование сердца и крупных сосудов
позволяет выявить в
теневом изображении сердце (форму и
размеры) и сосуды.
Анализ рентгенологической картины
невозможен без умения интерпретировать
рентгенологическую анатомию.
-
Для
этого необходимо уметь: -
1)
определять в типичных проекциях дуги
сердечно-сосудистой тени, являющиеся
краеобразующими различных камер
сердца и крупных сосудов; -
2)
определять размеры
сердца и его камер; -
3)
оценивать положение
сердца; -
4)
интерпретировать рентгенологическую
анатомию малого круга кровообращения: -
—
трактовать структуру корней лёгких; -
—
отличать тени артерий от теней вен; -
—
трактовать нормальный лёгочный рисунок. -
Традиционно
стандартными
проекциями при
рентгенологическом исследовании сердца
являются: -
1)
прямая
передняя проекция
(пациент
обращён грудью к просвечивающему экрану
или кассете); -
2)
первая
(правая) косая проекция
(пациент
повёрнут правым плечом к экрану или
кассете под углом 45°, при этом правое
грудинно-ключичное сочленение находится
на расстоянии 2-4 см от переднего края
позвоночника); -
3)
вторая
(левая) косая проекция
(пациент
повёрнут левым плечом к экрану или
кассете под углом 50-60°). Правильность
установки определяется положением
грудины – она должна делить передне-верхнее
средостение на две равные части; -
4)
левая
боковая проекция
(пациент
обращён левым боком к экрану или кассете).
В
последние десятилетия появились более
информативные лучевые методы исследования
сердца, в частности ультразвуковое
исследование и магнитно-резонансная
томография.
В отличие от вышеназванных методов,
рентгенологическое
исследование подвергает пациентов
облучению.
Всё это привело к тому, что оно реже
применяется для диагностики патологии
сердца.
Однако
до настоящего времени больным производят
обзорные
рентгенограммы
(прямую
и левую боковую) органов грудной полости.
Поэтому необходимо уметь их анализировать.
При
исследовании органов грудной полости
в
передней проекции (рис.3,
4) сердце
и сосудистый пучок занимают
срединное
положение, образуя интенсивную тень
неправильной треугольной формы. По
контурам этой тени более или менее чётко
видны выпуклые дуги,
которые являются краеобразующими
различных камер сердца и крупных сосудов.
-
По
левому контуру
выявляются 4
дуги: -
1-я
обусловлена дугой аорты, -
2-я
– стволом лёгочной артерии, -
3-я
– ушком левого предсердия, -
4-я
– левым желудочком.
Место,
где сходятся на левом контуре 2-ая и 3-ья
дуги, называется левым
атриовазальным углом.
Вогнутый контур сердечной тени в области
2-й и 3-й дуг называется «талией» сердца.
-
По
правому контуру -
1-ая
дуга образована верхней полой веной,
хотя у некоторых лиц, особенно старше
50 лет и у гиперстеников, в нижней части
первой дуги на контур может выходить
восходящий отдел грудной аорты. -
2-ая
дуга обусловлена правым предсердием.
Место,
где сходятся на правом контуре 1-ая и
2-ая дуги, называется правым
атриовазальным углом.
В норме он расположен посередине правого
контура сердца и практически
на одном уровне с левым
атриовазальным углом.
-
1-ая
дуга правого контура, а также 1-ая и 2-ая
дуги левого контура сердечной тени
образуют так называемый сосудистый
пучок. -
Следует
отметить следующее нормальное соотношение
дуг (рис.3, 4): -
а)
по левому контуру 1-ая дуга больше 2-ой; -
б)
3-ья дуга слева иногда не выражена и
всегда меньше 2-ой; -
в)
справа 1-ая и 2-ая дуги равны. -
Левая
1-я дуга обычно находится на уровне 1
межреберья, причём верхний её край
отдалён от уровня грудинно-ключичного
сочленения на 1,5-2,0 см.
Рис.3.
Рентгенограмма органов грудной полости
в передней
прямой проекции.
Рис.4. Схема
рентгенограммы сердца в передней
прямой проекции:
aA – дуга аорты, AP – ствол легочной
артерии, AS – ушко левого предсердия, VS
– левый желудочек, VCS – верхняя полая
вена, AD – правое предсердие.
-
Сердечная
тень
расположена несколько асимметрично:
на левые отделы приходится 2/3 тени, а на
правые – 1/3. -
Нижняя
граница
сердца
не видна, так как нижние его отделы
погружены в диафрагму. -
Для
оценки величины
сердца
принято измерять следующие основные
стандартные показатели (рис.5): -
—
Мl + Мr — горизонтальный
поперечник сердца –
сумма перпендикуляров, опущенных из
наиболее удалённых точек левого и
правого контуров сердца на срединную
линию тела, — соответственно поперечников
левого желудочка и правого предсердия.
У мужчин 19 – 21 года в норме он не более 14
см, 22 – 50 лет – 15,5
см; у женщин соответственно – 12,7 и 13,5
см; -
—
L – длинник
сердца (продольный
размер)—
линия, проведенная от правого
атриовазального угла к верхушке сердца.
В норме он не более 15
см;
—
Q – базальный
поперечник сердца –
линия, соединяющая верхний край дуги
левого желудочка и правый кардиодиафрагмальный
угол. В среднем у здоровых людей он не
более 11,2
см.
Рис.5. Схема
рентгенограммы сердца в
передней прямой проекции.
Учитывая,
что абсолютные величины
размеров
сердца могут колебаться в широких
пределах у лиц различной конституции,
для их оценки предложены относительные
показатели:
—
сердечно-лёгочный
индекс —
процентное отношение поперечника сердца
(Мl + Мr) к внутреннему диаметру грудной
клетки (ТР), проведенному на уровне
правой половины купола диафрагмы. В
норме он не превышает 50%;
—
коэффициент
Мура –
процентное отношение поперечника
лёгочной артерии (РА) к половине диаметра
грудной клетки. Поперечник лёгочной
артерии – перпендикуляр из наиболее
выступающей точки её дуги на срединную
линию. У практически здоровых людей
коэффициент Мура не превышает 30%.
Различают
3
положения сердца
(рис.6): косое(а),
вертикальное(б),
горизонтальное(в).
При
косом длинник
сердца образует с горизонтальной линией
угол 43°-48°, при вертикальном – 49°-56°,
при горизонтальном – 35° – 42°.
Положение
сердца в значительной мере зависит от
уровня стояния диафрагмы и типа строения
грудной
клетки.
При высоком стоянии диафрагмы и широкой
грудной клетке сердце обычно горизонтально
расположено, при низком стоянии диафрагмы
и удлинённой грудной клетке – вертикально,
при обычной конусообразной клетке –
косо
(рис. 7).
В
норме при
косо расположенном
сердце левый
контур
его не доходит на 1,5-2 см до
линии, проведенной вертикально из точки
пересечения изображения ключицы с
передним отрезком 1 ребра (среднеключичная
линия). Правый
контур
сердца отстоит от правого края позвоночника
на 0,5-1 см.
При
горизонтально
расположенном
сердце левый
контур
почти доходит до среднеключичной линии,
а правый
отстоит от правого края позвоночника
на 2,0-2,5 см.
Рис.6. Схема
определения положения сердца в зависимости
от угла наклона длинника сердца по
отношению к горизонтальной линии.
Рис.7.
Рентгенограммы сердца в прямой проекции
в зависимости от типа конституции: а)
нормостенический тип, б) астенический
тип, в) гиперстенический тип.
В
правом сердечно-диафрагмальном углу
при низком стоянии диафрагмы, особенно
на высоте глубокого вдоха, нередко
определяется тень, образованная
нижней
полой веной;
в
левом сердечно-диафрагмальном углу
часто отмечается тень, обусловленная
жиром, расположенным экстраперикардиально
(абдомино-медиастинальная липома).
В
левойбоковой
проекции
(рис.8, 9) тень сердца прилежит к передней
грудной стенке, образуя острый угол.
- По
заднему контуру
тени определяются 2 дуги: левого предсердия
(1) и левого желудочка (2), -
по
переднему
– также 2 дуги: восходящей аорты (3) и
правого желудочка (4). -
При
глубоком вдохе в сердечно-диафрагмальном
углу по
заднему контуру
часто отмечается косо идущая тень нижней
полой вены. -
В
левой боковой проекции определяются
все
отделы грудной аорты и
хорошо визуализируются ретростернальное
и ретрокардиальное пространства. -
В
этой проекции в норме размер правого
желудочка,
прилегающего к грудной стенке, и размер
левого
желудочка,
прилегающего к диафрагме, составляют
не более 7
см.
Боковые
рентгенограммы часто выполняют с
контрастированным пищеводом,
чтобы определить заднюю
границу левого предсердия.
В норме пищевод имеет прямолинейный
ход.
Наибольшее
расстояние от переднего контура сердца
до передней стенки контрастированного
пищевода называется глубинным
(передне-задним) диаметром сердца.
Рис.8.
Рентгенограмма органов грудной полости
в левой боковой проекции.
Рис.9. Схема
рентгенограммы сердца в левой боковой
проекции.
1
– аорта, 2 – ствол лёгочной артерии, 3 –
ушко левого предсердия, 4 –левый
желудочек, 5 – правое предсердие.
Тени
корней
лёгких и лёгочный рисунок в
норме обусловлены сосудами
малого круга кровообращения
(рис.11).
Верхняя
часть (головка)
корня
правого легкого является отображением
вены
верхней доли
(1),
средняя
часть (тело)
– нисходящей
ветви правой лёгочной артерии
(2).
Головка
и тело корня левого легкого
обусловлены стволом
лёгочной арт.
и её нижнедолевой
ветвью
(3).
Хвост
корня с обеих сторон
– суммация
теней артерий
и вен сегментов нижней доли.
В
норме ширина корня правого легкого в
области головки – до 2,0 см, в области
тела – до 1,6 см.,
корня
левого легкого – до 2,0. см.
Рис.11. Схема
сосудов малого круга кровообращения в
прямой проекции.
В
норме лёгочный
рисунок
(рис.3,
11) наиболее
выражен
в верхних и нижних полях, преимущественно
в медиальной
и срединной зоне.
По направлению к периферии он обедневает
(уменьшается количество и калибр
элементов легочного рисунка), а в самых
периферических отделах вообще не
прослеживается. В средних полях нет
теней крупных и средних сосудов.
На
рентгенограмме органов
грудной полости в
прямой проекции,
выполненной в вертикальном положении
исследуемого, сосуды нижних
отделов
легких шире,
чем сосуды верхних
отделов.
На
рентгенограмме,
выполненной в
горизонтальном положении исследуемого
лежа на спине, сосуды нижних
и верхних отделов
легких одинакового
калибра.
Это объясняется действием гравитации.
Наибольшие
трудности представляет дифференциация
артериальных и венозных сосудов
(4, 5). Для достоверного отличия необходимо
проследить их ход.
Если
тень сосуда заканчивается
на
тени корня,
то это артерия.
Сосудистая
тень, пересекающая тень корня и
продолжающаяся по
направлению
к сердцу,
обусловлена веной.
Это объясняется тем, что вены впадают
в левое предсердие, а артерии являются
ветвями крупных стволов, обусловливающих
тень корня.
1
– вена верхней доли правого легкого, 2
– нисходящая ветвь правой лёгочной
артерии, 3 – левая лёгочная артерия.
Рентгеновская
компьютерная томографиясердца
производится в горизонтальном положении
пациента. Срезы выполняются в аксиальной
плоскости. Для лучшей визуализации
камер сердца и крупных сосудов средостения
применяют внутривенное
контрастирование (усиление).
На
томограммах, выполненных на разных
уровнях, определяются различные
анатомические структуры. Например, на
томограмме на
уровне IХ грудного позвонка (рис.13)
хорошо видны правые предсердие (1) и
желудочек (2), левое предсердие (3) с
впадающей в него легочной веной (4), левый
желудочек (5), восходящая (6) и нисходящая
(7) части грудной аорты, верхняя полая
вена (8)
Рис.13. Компьютерная
томограмма сердца
Информативными
современными лучевыми методами
исследования анатомии
и физиологии
сердца являются электронно-лучевая
(ЭЛКТ) и
мультиспиральная
компьютерная томография (МСКТ).
1.Вначале
выполняются компьютерные томограммы
органов грудной полости в условиях
естественного
контрастирования.
2.Затем
внутривенно болюсно
пациенту вводят неионное
иодсодержащее контрастное вещество
и
выполняют серию томограмм в плоскости,
параллельной
короткой оси сердца
(рис.14, А). Вначале контраст появляется
в правых
отделах сердца, затем — в
левом
предсердии и левом
желудочке.
В
последующем по этим компьютерным
томограммам судят о миокардиальной
перфузии (по
времени и степени усиления изображения).
Для нормального миокарда характерно
раннее и выраженное усиление (за счет
нахождения контрастного вещества в
сосудах).
Рис.14. Электронно-лучевая
компьютерная томография органов грудной
полости: А. Срезы по короткой оси сердца.
Определение миокардиальной перфузии:
«зонами интереса» являются вся
стенка левого желудочка (а), а также ее
перегородочный (б), верхушечный (в) и
латеральный (г) регионы. Б. Срезы по
длинной оси.
Хорошо видны все камеры
сердца: 1 – левый желудочек, 2 – левое
предсердие, 3 – правый желудочек, 4 –
правое предсердие.
3.
Затем пациенту внутривенно болюсно
вводят еще порцию контрастного
вещества
и
выполняют серию томограмм в плоскости,
параллельной
длинной оси сердца
— для оценки функции
левого желудоч
(рис14,
Б).
При
этом определяют КДО,
КСО, УО, МО, ФВ, массу
миокарда
левого желудочка, ее отношение к КДО,
общее максимальное утолщение стенки
левого желудочка в
систолу.
Для
изучения
регионарной сократимости
миокард
левого желудочка разбивают на сегменты
и в каждом из них измеряют толщину стенки
в систолу и диастолу.
Кроме
того, МСКТ и ЭЛКТ дают возможность
малоинвазивной оценки состояния
коронарного кровотока (рис.15).
В
последнее время роль мультиспиральной
КТ значительно возросла, и она постепенно
вытесняет электронно-лучевую
Рис.15. Мультиспиральная
компьютерно-томографическая коронарография.
Трехмерная реконструкция сердца и
коронарных артерий.
Топография и рентгеноанатомия сердца
Сердце с окружающей его оболочкой — перикардом — расположено в грудной полости. Две три сердца располагаются слева от срединной плоскости, а одна треть — справа. С боков и частично спереди большая часть сердца покрыта заключенными в плевральные мешки легкими. Значительно меньшая часть сердца спереди прилежит к грудине и к реберным хрящам.
Верхняя граница сердца проходит по линии, соединяющей верхние края хрящей правого и левого третьих ребер. Правая граница спускается от уровня верхнего края хряша III правого ребра вертикально вниз до хряща V правого ребра (на 1-2 см справа от края грудины). Нижнюю границу проводят по линии, которая идет от хряша V правого ребра до верхушки сердца.
Эта линия проецируется в левом пятом межреберье на 1,0-1,5 см кнутри от среднеклгочичной линии. Левая граница сердца простирается от верхнего края хряша III левого ребра, начинаясь на уровне середины расстояния между левым краем грудины и левой сред неключичной линией, и продолжается к верхушке сердца.
Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия проецируются на переднюю грудную стенку по косой линии, следующей от грудинного конца хряща III левого ребра к хрящу VI правого ребра. Левое предсердно-желудочковое отверстие находится на этой линии на уровне хряща III левого ребра, правое — над местом прикрепления хряща V правого ребра к грудине.
Отверстие аорты лежит позади левого края грудины на уровне третьего реберного промежутка, отверстие легочного ствола — над местом прикрепления хряша III левого ребра к грудине
У взрослых людей в зависимости от типа телосложения сердце имеет различную форму. Так, у людей долихоморфного типа телосложения ось сердца ориентирована вертикально и сердце по форме напоминает висящую каплю («капельное сердце»).
У людей брахиморфного типа телосложения, у которых диафрагма расположена относительно высоко, а угол между длинной осью сердца и срединной плоскостью тела близок к прямому, сердце занимает горизонтальное положение (так называемое поперечное, или лежачее сердце). Горизонтальное положение сердца у женщин встречается чаще, чем у мужчин.
У людей мезоморфного типа телосложения сердце занимает косое положение (угол между длинной осью сердца и срединной плоскостью тела равен 43-48°).
При исследовании с помощью рентгеновских лучей, направленных сзади наперед (передний обзорный снимок), сердце живого человека представляется в виде интенсивной тени, расположенной между светлыми легочными полями. Эта тень имеет форму неправильного треугольника, основание которого обращено к диафрагме.
На тень сердца, его крупных сосудов накладываются также тени органов, расположенных впереди и позади сердца (грудина, органы заднего средостения и грудного отдела позвоночного столба). Контуры тени сердца имеют ряд выпуклостей, называемых дугами.
На правом контуре сердца отчетливо видны сглаженная верхняя дуга, верхний отдел которой соответствует верхней полой вене, а нижний — выпуклости восходящей части аорты, и нижняя дуга, образованная правым предсердием.
Над верхней дугой есть еще одна небольшая дуга (выпуклость), сформированная наружным контуром правой плечеголовной вены. Левый контур сердца образует 4 дуги:
- нижнюю — самую большую, проходящую по краю левого желудочка;
- дугу выступающего ушка левого предсердия;
- дугу легочного ствола и
- верхнюю дугу, соответствующую дуге аорты и началу ее нисходящей части.
В области дуг, образованных левым желудочком и левым ушком, контур сердца имеет вдавление (перехват), называемое талией сердца, отделяющей его от крупных сосудов.
У взрослого человека сердце в норме может иметь на рентгенограмме три разных положения:
- косое, присущее большинству людей;
- горизонтальное;
- вертикальное («капельное сердце»).
