- Уважаемые пациенты, для начала просим вас запомнить самое главное, если при ультразвуковом исследовании были найдены маркеры (признаки) хромосомной патологии плода, то это еще не означает, что у плода есть хромосомная патология, и надо обязательно прерывать беременность.
- Всем женщинам, у которых были найдены ультразвуковые маркеры хромосомной патологии плода, предлагается инвазивная пренатальная диагностика – на сегодняшний день, в зависимости от срока беременности, мы предлагаем три вида инвазивной диагностики, это аспирация ворсин хориона (проводится на сроке 11-14 недель), амниоцентез (16-18 недель), кордоцентез (19-20 недель). Более подробно о методах инвазивной диагностики можно ознакомиться по этой ссылке.
Самые часто встречающиеся ультразвуковые маркеры хромосомной аномалии:
1. Увеличение ТВП
Оценка этого параметра проводится в первое скрининговое УЗИ (11-14 недель)
ТВП (толщина воротникового пространства) может оказаться больше нормы по нескольким причинам.
Почему у плода может выявляться увеличение ТВП?
Родители бывают крайне взволнованы и хотят сразу же получить ответы на все, возникающие у них вопросы – с чем связано, что делать и многие другие. Вопросы, на которые невозможно ответить сразу. Ведь причин увеличения ТВП множество.
Данная находка может встречаться у абсолютно здоровых плодов, это не порок развития, это лишь сигнал к более глубокому обследованию, потому что такая особенность может иметь место у плодов с хромосомной патологией, аномалиями сердца либо другими врожденными или наследственными заболеваниями.
При увеличении максимального порога ТВП ВАЖНО, чтобы врач оценил все остальные ультразвуковые маркеры (признаки), а также провел детальную оценку анатомии плода. Возможно, причина увеличения ТВП кроется в нарушении развития плода (например, аномалии строения сердца).
Что делать при выявлении увеличения ТВП у плода?
Если у вашего плода обнаружили расширение ТВП, Вас обязательно направят на консультацию к врачу генетику, который собрав анамнез, оценив все риски, даст рекомендации по дополнительным методам исследования (инвазивная диагностика). Далее потребуется экспертное УЗИ плода на сроке 20 недель для детальной оценки анатомии. Если по всем этим исследованиям отклонений не выявлено, то шансы родить здорового ребенка велики даже при значительной величине ТВП.
2. Гипоплазияаплазия костей носа
- Гипоплазия костей носа – уменьшение размеров косточки носа в зависимости от КТР вашего малыша.
- Аплазия костей носа – отсутствие визуализации косточки носа у вашего малыша.
- Отсутствие видимости костной части спинки носа у плода или ее недоразвитие (недостаточно яркая) на первом скрининге связана с задержкой отложения кальция. Такая ситуация несколько чаще может встречаться у плодов с синдромом Дауна, однако важно, что:
- само по себе отсутствие костей носа на УЗИ не является аномалией развития; может встречаться у абсолютно здоровых плодов (в 3% случаев);
- для оценки степени индивидуального риска необходима оценка остальных ультразвуковых маркеров (толщина воротникового пространства плода, показатели кровотока на сердечном клапане, показатели кровотока в венозном протоке, ЧСС плода) и биохимического анализа материнской сыворотки (РАРР-А, ХГЧ);
- Если результат комбинированного скрининга (оценка в специальной программе данных УЗИ и анализа крови) показывает НИЗКИЙ риск хромосомной патологии – беспокоиться не стоит. Обязательно пройдите контрольное УЗИ в 19-20 недель беременности, где будет проведена тщательная оценка анатомии плода и исследованы определенные ультразвуковые маркеры второго триместра беременности.
- Что делать если результат комбинированного скрининга оказался ВЫСОКИМ? – Переживать не стоит. Вас обязательно направят на консультацию к врачу генетику, который собрав анамнез, оценив все риски, даст рекомендации по дополнительным методам исследования (инвазивная диагностика).
3. Гиперэхогенный кишечник
Это термин, говорящий о повышенной эхогенности (яркости) кишечника на ультразвуковом изображении. Выявление гиперэхогенного кишечника НЕ является пороком развития кишечника, а просто отражает характер его ультразвукового изображения.
Необходимо помнить, что эхогенность нормального кишечника выше, чем эхогенность соседних с ним органов (печени, почек, легких), но такой кишечник не считается гиперэхогенным.
Гиперэхогенным называется только такой кишечник, эхогенность которого сравнима с эхогенностью костей плода.
Почему кишечник у плода может быть гиперэхогенным?
Иногда гиперэхогенный кишечник выявляется у абсолютно нормальных плодов, и при УЗИ в динамике этот признак может исчезать. Повышенная эхогенность кишечника может быть проявлением хромосомных болезней плода, в частности, синдрома Дауна.
В связи с этим при обнаружении гиперэхогенного кишечника проводится тщательная оценка анатомии плода. Однако при выявлении гиперэхогенного кишечника можно говорить лишь о повышенном риске синдрома Дауна, так как подобные изменения могут встречаться и у совершенно здоровых плодов.
Иногда гиперэхогенный кишечник может быть признаком внутриутробной инфекции плода. Гиперэхогенный кишечник часто обнаруживается у плодов с задержкой внутриутробного развития.
Однако при этом будут обязательно выявляться отставание размеров плода от срока беременности, маловодие и нарушение кровотока в сосудах плода и матки. Если ничего из вышеперечисленного не выявлено, то диагноз задержки развития плода исключен.
Что делать при выявлении гиперэхогенного кишечника у плода?
Вам следует обратиться к специалисту генетику, который еще раз оценит результаты биохимического скрининга и даст необходимые рекомендации по дальнейшему ведению беременности.
4. Гиперэхогенный фокус в желудочке сердца
Это термин, говорящий о повышенной эхогенности (яркости) небольшого участка сердечной мышцы на ультразвуковом изображении. Выявление гиперэхогенного фокуса в сердце НЕ является пороком развития сердца, а просто отражает характер его ультразвукового изображения. Гиперэхогенный фокус возникает в месте повышенного отложения солей кальция на одной из мышц сердца, что не мешает нормальной работе сердца плода и не требует никакого лечения.
Почему у плода может выявляться гиперэхогенный фокус в сердце?
Иногда гиперэхогенный фокус в сердце выявляется у абсолютно нормальных плодов, и при УЗИ в динамике этот признак может исчезать. Наличие гиперэхогенного фокуса в сердце плода может быть проявлением хромосомных болезней плода, в частности, синдрома Дауна.
В связи с этим при обнаружении гиперэхогенного фокуса проводится тщательная оценка анатомии плода.
Однако этот маркер относится к «малым» маркерам синдрома Дауна, поэтому выявление только гиперэхогенного фокуса в сердце не повышает риск наличия синдрома Дауна и не является показанием к проведению других диагностических процедур.
Что делать при выявлении гиперэхогенного фокуса в сердце плода?
Если у плода выявлен ТОЛЬКО гиперэхогенный фокус в сердце, то никаких дополнительных обследований не требуется; риск болезни Дауна не увеличивается.
На плановом УЗИ в 32-34 недели еще раз будет осмотрено сердце плода.
В большинстве случаев гиперэхогенный фокус в сердце исчезает к этому сроку беременности, но даже если он продолжает оставаться в сердце, это никак не влияет на здоровье плода и тактику ведения беременности.
5. Единственная артерия пуповины
Нормальная пуповина состоит из трех сосудов – две артерии и одна вена. Иногда вместо двух артерий в пуповине формируется только одна артерия и одна вена, таким образом, в пуповине определяется всего два сосуда. Данное состояние считается пороком развития пуповины, однако этот порок не оказывает никакого влияния на послеродовое состояние ребенка и его дальнейшее развитие.
Почему у плода может определяться единственная артерия пуповины?
Иногда единственная артерия пуповины выявляется у абсолютно нормальных плодов; после рождения ребенка данный факт не оказывает никакого влияния на его дальнейшее развитие.
Иногда единственная артерия пуповины сочетается с пороками сердечно-сосудистой системы плода, поэтому при выявлении единственной артерии пуповины проводится детальный осмотр анатомии плода и, в частности, сердечно-сосудистой системы.
При отсутствии других пороков развития единственная артерия пуповины в состоянии обеспечить адекватный кровоток плода. Несколько чаще единственная артерия пуповины выявляется у плодов с синдромом Дауна и другими хромосомными болезнями.
Однако этот маркер относится к «малым» маркерам синдрома Дауна, поэтому выявление только единственной артерии пуповины не повышает риск наличия синдрома Дауна и не является показанием к проведению других диагностических процедур.
Единственная артерия пуповины иногда приводит к возникновению задержки внутриутробного развития плода. В связи с этим при обнаружении единственной артерии пуповины рекомендуется дополнительное УЗИ в 26-28 недель беременности, и плановое в 32-34 недели. Если отставание размеров плода от срока беременности или нарушение кровотока в сосудах плода и матки не выявлено, то диагноз задержки развития плода исключен.
Что делать при выявлении единственной артерии пуповины у плода?
Выявление только единственной артерии пуповины не повышает риск наличия синдрома Дауна и не является показанием к консультации генетика и проведению других диагностических процедур. Необходимо контрольное УЗИ в 26-28 и 32 недели беременности для оценки темпов роста плода и оценки его функционального состояния.
6. Кисты сосудистых сплетений (КСС)
Сосудистые сплетения — одна из первых структур, которая появляется в головном мозге плода. Это сложная структура, и присутствие обоих сосудистых сплетений подтверждает, что в мозге развиваются обе половины. Сосудистое сплетение производит жидкость, питающую головной и спинной мозг. Иногда жидкость образует скопления внутри сосудистых сплетений, которые при УЗИ имеют вид «кисты». Кисты сосудистых сплетений иногда могут быть найдены при ультразвуковом исследовании в сроках 18-22 недели беременности. Наличие кист не оказывает влияния на развитие и функцию головного мозга. Большинство кист самопроизвольно исчезает к 24-28 неделям беременности.
Часто ли встречаются кисты сосудистых сплетений?
В 1-2 % всех нормальных беременностей плоды имеет КСС, в 50 % случаев обнаруживаются двусторонние кисты сосудистых сплетений, в 90 % случаев кисты самопроизвольно исчезают к 26-ой неделе беременности, число, размер, и форма кист могут варьировать, кисты также найдены у здоровых детей и взрослых.
Несколько чаще кисты сосудистых сплетений выявляются у плодов с хромосомными болезнями, в частности, с синдромом Эдвардса (трисомия 18, лишняя 18 хромосома).
Однако, при данном заболевании у плода всегда будут обнаруживаться множественные пороки развития, поэтому выявление только кист сосудистого сплетения не повышает риск наличия трисомии 18 и не является показанием к проведению других диагностических процедур. При болезни Дауна кисты сосудистых сплетений, как правило, не выявляются.
Риск синдрома Эдвардса при обнаружении КСС не зависит от размеров кист и их одностороннего или двустороннего расположения. Большинство кист рассасывается к 24-28 неделям, поэтому в 28 недель проводится контрольное УЗИ. Однако, если кисты сосудистых сплетений не исчезают к 28-30 неделям, это никак не влияет на дальнейшее развитие ребенка.
7. Расширение почечных лоханок (пиелоэктазия)
Почечные лоханки это полости, где собирается моча из почек. Из лоханок моча перемещается в мочеточники, по которым она поступает в мочевой пузырь.
Пиелоэктазия представляет собой расширение почечных лоханок. Пиелоэктазия в 3-5 раз чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Встречается как односторонняя, так и двухсторонняя пиелоэктазия. Легкие формы пиелоэктазии проходят чаще самостоятельно, а тяжелые иногда требуют хирургического лечения.
Причина расширения почечных лоханок у плода.
Если на пути естественного оттока мочи встречается препятствие, то моча будет накапливаться выше данного препятствия, что будет приводить к расширению лоханок почек. Пиелоэктазия у плода устанавливается при обычном ультразвуковом исследовании в 18-22 недели беременности.
Опасна ли пиелоэктазия?
Умеренное расширение почечных лоханок, как правило, не влияет на здоровье будущего ребенка. В большинстве случаев при беременности наблюдается самопроизвольное исчезновение умеренной пиелоэктазии.
Выраженная пиелоэктазия (более 10 мм) свидетельствует о значительном затруднении оттока мочи из почки.
Затруднение оттока мочи из почки может нарастать, вызывая сдавление, атрофию почечной ткани и снижение функции почки.
Кроме того, нарушение оттока мочи нередко сопровождается присоединением пиелонефрита – воспаления почки, ухудшающего ее состояние. Несколько чаще расширение лоханок почек выявляется у плодов с синдромом Дауна.
Однако этот маркер относится к «малым» маркерам синдрома Дауна, поэтому выявление только расширения почечных лоханок не повышает риск наличия синдрома Дауна и не является показанием к проведению других диагностических процедур.
Единственное, что нужно сделать до родов – пройти контрольное УЗИ в 32 недели и еще раз оценить размеры почечных лоханок.
Нужно ли обследовать ребенка после родов?
У многих детей умеренная пиелоэктазия исчезает самопроизвольно в результате дозревания органов мочевыделительной системы после рождения ребенка.
При умеренной пиелоэктазии бывает достаточно проводить регулярные ультразвуковые исследования каждые три месяца после рождения ребенка. При присоединении мочевой инфекции может понадобиться применение антибиотиков.
При увеличении степени пиелоэктазии необходимо более детальное урологическое обследование.
В случаях выраженной пиелоэктазии, если расширение лоханок прогрессирует, и происходит снижение функции почки, бывает показано хирургическое лечение. Хирургические операции позволяют устранить препятствие оттоку мочи.
Часть оперативных вмешательств может с успехом выполняться эндоскопическими методами – без открытой операции, при помощи миниатюрных инструментов, вводимых через мочеиспускательный канал.
В любом случае вопрос об оперативном лечении решается после рождения ребенка и полного его обследования.
Что делать при выявлении ультразвуковых маркеров хромосомной патологии у плода?
Вам следует обратиться к специалисту генетику, который еще раз оценит результаты ультразвукового исследования и биохимического скрининга, рассчитает риск индивидуально для вашего случая и даст необходимые рекомендации по дальнейшему ведению беременности.
Бпр на узи в период беременности – что это такое?
С 14 недели беременности, в ходе УЗИ-исследования плода возможно оценить бипариетальный размер (БПР).
Этот фетометрический показатель достаточно информативен, так как не только отражает степень развития зародыша, но и позволяет сделать вывод о наличии или отсутствии патологии беременности.
БПР, в настоящее время, является обязательным элементом второго и третьего скрининговых исследований. Правильная интерпретация его значений крайне важна для адекватной трактовки результатов УЗИ.
Определение и метод исследования
Бипариетальным размером называется расстояние между наиболее выступающими точками теменных костей головы плода. Такое соотношение представляет собой ширину головы ребенка. Как правило, УЗИ-исследование проводят трансабдоминальным методом. Только в случае неудовлетворительной визуализации применяют трансвагинальный способ, который обладает большей разрешающей способностью.
Главный принцип исследования БПР заключается в проведении ультразвукового среза через головку плода в горизонтальной плоскости.
После получения четкой картины, измеряется расстояние между наружной поверхностью верхнего контура и внутренней поверхностью нижнего контура полученной эхографической картины.
Таким образом, получается значение бипариетального размера, с точностью до 1 мм. Нюансы проведения УЗИ важны только для врачей-диагностов.
Нормальные показатели БПР
В клинических рекомендациях профессора Стрижакова выделены следующие нормальные показатели:
Помимо среднего значения, для каждого срока гестации в таблице представлены варианты нормы БПР. В настоящее время, среди неонатологов и акушеров-гинекологов принято считать патологическим признаком отклонение бипариетального размера от срока беременности на 2 недели или более.
Значение БПР
Оценка этого фетометрического показателя на УЗИ позволяет сделать выводы о следующих нюансах беременности:
- процессе родоразрешения – исследование БПР и анатомических размеров таза широко применяется в акушерской практике. Степень их соответствия друг другу определяет тактику будущих родов. При пропорциональности этих структур производят родоразрешение per vias naturalis (через естественные родовые пути). Если отмечается значительное несоответствие (например, при врожденном узком тазе), рекомендуется выполнять операцию «кесарево сечение»;
- сроке гестации – при отсутствии патологии беременности, бипариетальный размер можно использовать для ориентировочного определения срока. Необходимость в этом возникает крайне редко. Как правило, это актуально для тех матерей, которые долгое время избегали консультации врачей или не имеют представления о дате зачатия;
- наличие патологии беременности и аномального внутриутробного развития.
Наиболее важно с помощью БПР определить наличие отклонений от нормального течения беременности или развития плода. Чтобы произвести адекватную трактовку результатов, нужно знать, при каких состояниях происходит увеличение или уменьшение этого параметра.
Уменьшение БПР
Отклонение бипариетального размера в меньшую сторону свидетельствует о наличии у плода слишком маленькой головы, для его гестационного возраста. Наиболее вероятная причина этого состояния – внутриутробная задержка развития (ЗВУР), которая может возникать под воздействием следующих факторов:
- хронические интоксикации женщины до или во время беременности (курение, употребление алкоголя, токсикомания, наркомания);
- несбалансированная диета с дефицитом витаминов, полиненасыщенных жирных кислот, белка и других нутриентов;
- многоплодная беременность;
- наличие у матери артериальной гипертензии которая не была нормализована до начала беременности, или эндокринных болезней;
- развитие инфекции во время беременности.
Выделяют две формы патологии. Маленькая голова у плода может наблюдаться только при симметричной форме задержки развития. Помимо уменьшения БПР будет также наблюдаться снижение всех остальных фетометрических показателей. Прогноз – неблагоприятный, так как высок риск рождения ребенка с множественными врожденными пороками развития.
Для оценки выраженности задержки внутриутробного развития, акушеры-гинекологи выделяют три степени ЗВУР по УЗИ:
| Степень ЗВУР | I | II | III |
От степени задержки зависит тактика ведения беременной женщины, которая определяется индивидуально курирующим врачом.
Увеличение БПР
Большая голова у плода, которая определяется на ультразвуковом исследовании, как увеличение БПР, чаще всего свидетельствует о водянке головного мозга (гидроцефалии). Выделяют два вида этой патологии, каждый из которых требует дополнительного УЗИ структур центральной нервной системы ребенка.
Первый – наружная гидроцефалия, когда спинномозговая жидкость (ликвор) заполняет значительное пространство между оболочками головного мозга. В этом случае, необходимо исследовать на УЗИ субдуральное пространство (под наружной мозговой оболочкой) головы плода.
Внутренняя гидроцефалия – это второй вид патологии, более неблагоприятный. При нем происходит скопление ликвора в полостях головного мозга, который обнаруживается в ходе исследования желудочков на УЗИ. В результате сдавления окружающих тканей, происходит атрофия корковых структур и ствола мозга, что может являться причиной внутриутробной гибели плода при выраженном процессе.
Большая голова у плода может быть вариантом индивидуальной изменчивости. Поэтому важно оценивать БПР относительно фетометрических показателей туловища (диаметра груди и живота) и конечностей. При увеличении только бипариетального размера и обнаружении большого объема спинномозговой жидкости можно с уверенностью поставить диагноз гидроцефалия.
Профилактика отклонений БПР
Лучшей профилактикой любой аномалии развития является правильная предгравидарная подготовка обоих родителей. Это комплекс мероприятий по максимально возможному оздоровлению организмов мужчины и женщины перед беременностью.
Врачи-неонатологи рекомендуют начинать подготовку к беременности, минимум, за 6 месяцев до планируемого зачатия. Адекватная предгравидарная подготовка, назначенная квалифицированным врачом, позволяет 98% случаев избежать развития патологии беременности.
У здоровых людей не бывает детей с врожденными пороками.
Оценка бипариетального размера в ходе УЗИ будущих мам имеет большое значение. Оно достоверно определяет некоторые нарушение развития плода и позволяет выбрать тактику дальнейшего ведения беременности.
Важно оценивать БПР в комплексе с другими фетометрическими показателями.
Такой подход исключает постановку ошибочного диагноза, если увеличение бипариетального размера является проявлением индивидуальной изменчивости ребенка.
Норма и патология на УЗИ головы плода при беременности в 1, 2 и 3 скрининг
УЗИ для беременных является скрининговым методом обследования. Медицинский термин « ультразвуковой скрининг» — это осмотр абсолютно всех беременных женщин в установленные сроки с целью выявления внутриутробных пороков развития плода.
Скрининговое исследование проводится трехкратно в течение беременности:
- I скрининг – в 11-14 недель;
- II скрининг – в 18-22 недели;
- III скрининг – в 32-34 недели.
Узи головы плода на 1 скрининге
Будущей маме в конце I триместра назначают первый скрининг УЗИ для того, чтобы внутриутробно исключить такие грубые пороки развития головы плода, как патологию головного мозга, костей черепа и лицевого скелета.
Врач оценивает следующие структуры плода:
- контуры костей свода черепа на их целостность;
- структуры головного мозга, которые в норме выглядят в виде «бабочки»;
- проводит измерение длины носовой кости плода (в 11 недель указывают ее наличие или отсутствие, а в 12-14 недель – норма от 2 до 4 мм);
- бипариетальный размер (БПР) головы – измеряется между наиболее выступающими точками теменных костей плода. Среднее нормативное значение БПР в сроке 11-14 недель от 17 до 27 мм. Эти показатели врач посмотрит в специальной таблице.
Если с Вашим плодом все в порядке, в протокол УЗИ врач запишет следующее:
- кости свода черепа – целостность сохранена;
- БПР -21 мм;
- сосудистые сплетения симметричны, в форме «бабочки»;
- длина носовой кости – 3 мм.
Какая встречается патология головы во время проведения первого УЗИ-скрининга?
Особое внимание уделяется оценке длины носовой кости плода. Это информативный критерий ранней диагностики синдрома Дауна.
Осмотр костей черепа уже в конце I триместра дает возможность выявления таких тяжелых отклонений развития, как:
- акрания;
- экзэнцефалия;
- анэнцефалия;
- черепно-мозговая грыжа.
- Анэнцефалия — наиболее частый порок ЦНС, при котором полностью отсутствует ткань мозга и кости черепа.
- Экзэнцефалия — кости черепа также отсутствуют, но имеется фрагмент мозговой ткани.
- Акрания — порок развития, при котором мозг плода не окружен костями черепа.
Важно знать! При этих трех пороках наступает гибель ребенка. Поэтому при их обнаружении в любом сроке беременности предлагается ее прерывание по медицинским показаниям. В дальнейшем женщине необходима консультация генетика.
Черепно-мозговая грыжа — это выпячивание мозговых оболочек и мозговой ткани через дефект костей черепа. В таком случае требуется консультация нейрохирурга, чтобы выяснить, возможно ли исправить этот дефект при помощи операции после рождения ребенка.
Расшифровка УЗИ головы плода на 2 скрининге
Во время второго скрининга также пристальное внимание уделяется головному мозгу и лицевому скелету. Выявление патологии развития плода позволяет предупредить будущих родителей о возможных последствиях и получить информацию о долгосрочном прогнозе.
Важными показателями при осмотре являются бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный (ЛЗР) и окружность головки плода. Все эти важные измерения проводятся в строго поперечном сечении на уровне определенных анатомических структур.
Врач оценивает форму головы плода по цефалическому индексу (соотношение БПР/ ЛЗР). Вариантом нормы считаются:
- долихоцефалическая форма (овальная или продолговатая);
- брахицефалическая форма (когда череп имеет округлую форму).
Важно! Если у плода обнаружена лимонообразная или клубничкообразная форма головы, это плохо. Необходимо исключать генетические заболевания и сочетанные пороки развития.
Уменьшение этих показателей (маленькая голова у плода) – неблагоприятный признак, при котором нужно исключать микроцефалию (заболевание, для которого характерно уменьшение массы мозга и умственная отсталость).
Но не всегда маленькая окружность головы говорит о патологии.
Так, например, если все остальные размеры (окружность животика, длина бедра) также меньше нормы, это будет свидетельствовать о внутриутробной задержке развития плода, а не о пороке развития.
При увеличении БПР и окружности головки (большая голова плода) могут говорить о водянке головного мозга, о наличии мозговой грыжи. Если же при фетометрии (измерение плода) все остальные показатели тоже выше нормы, то увеличение БПР говорит о крупных размерах плода.
Ко времени второго скринига уже сформировались все анатомические структуры мозга и они хорошо визуализируются. Большое значение имеет измерение боковых желудочков мозга. В норме их размеры не должны превышать 10 мм (в среднем – 6 мм).
Обратите внимание! Если боковые желудочки головного мозга плода на УЗИ расширены от 10 до 15 мм, но при этом размеры головки не увеличены, такое состояние называется вентрикуломегалия.
К расширению боковых желудочков и вентрикуломегалии могут привести хромосомные аномалии, инфекционные заболевания мамы во время беременности, внутриутробная гипоксия плода.
Вентрикуломегалия может быть:
- симметричной (когда расширены боковые желудочки обоих полушарий мозга);
- асимметричной (расширение одного из желудочков или его рога, например, левосторонняя вентрикуломегалия);
- может существовать изолированно от пороков развития;
- или сочетаться с другими пороками.
При легкой и средней степени необходимо тщательное динамическое наблюдение за размерами желудочков мозга. В тяжелых случаях эта патология может перейти в водянку головного мозга плода (или гидроцефалию). Чем раньше и быстрее произойдет переход из вентрикуломегалии в гидроцефалию, тем хуже прогноз.
Очень трудно бывает ответить на вопрос родителей, насколько будут выражены при таком отклонении неврологические проявления у их будущего малыша и каким будет его психомоторное развитие. И если будет стоять вопрос о прерывании беременности после обнаружения данной патологии, следует последовать рекомендациям врачей.
Гидроцефалия — еще одна патология головного мозга, которая выявляется на УЗИ.
Это состояние, когда наблюдается увеличение размеров желудочков головного мозга более 15 мм за счет скопления жидкости (ликвора) в их полостях с одновременным повышением внутричерепного давления и приводящее к сдавлению или атрофии головного мозга. Как правило, для этой патологии характерно увеличение размеров головки плода.
Следует сказать, что наиболее неблагоприятным будет прогноз при сочетании вентрикуломегалии/гидроцефалии с другими пороками развития, хромосомными аномалиями, а также при изолированной гидроцефалии.
На втором скрининге особое значение отводится оценке анатомии мозжечка (он состоит из двух полушарий, которые соединены между собой, так называемым червем мозжечка). Мозжечок – в переводе означает «малый мозг», отвечает за координацию движений.
Гипоплазия (недоразвитие) червя мозжечка может привести к плачевным последствиям:
- утрачивается способность держать равновесие;
- отсутствует согласованность мышц;
- теряется плавность в движениях;
- появляются проблемы с походкой (она становится пошатывающейся, как у пьяного);
- появляется дрожь в конечностях и головке ребенка, замедленная речь.
Очень важным для выявления этой патологии является измерение межполушарного размера мозжечка.
Делая «срез» через мозжечок врач оценивает размеры мозжечка, определяет червя мозжечка. В норме межполушарный размер мозжечка (МРМ) во 2 триместре равен сроку беременности.
Размер мозжечка плода по неделям беременности: таблица
| Срок беременности, нед | 95% | 50% | 5% |
| 14 | 1,4 | 1,2 | 1 |
| 15 | 1,5 | 1,3 | 1,1 |
| 16 | 1,6 | 1,4 | 1,2 |
| 17 | 1,8 | 1,6 | 1,4 |
| 18 | 1,9 | 1,7 | 1,5 |
| 19 | 2 | 1,8 | 1,6 |
| 20 | 2,2 | 2 | 1,8 |
| 21 | 2,3 | 2,1 | 1,9 |
| 22 | 2,6 | 2,3 | 2 |
| 23 | 2,7 | 2,4 | 2,1 |
| 24 | 2,9 | 2,6 | 2,3 |
| 25 | 3 | 2,7 | 2,4 |
| 26 | 3,2 | 2,9 | 2,6 |
| 27 | 3,3 | 3 | 2,7 |
| 28 | 3,5 | 3,2 | 2,9 |
| 29 | 3,6 | 3,3 | 3 |
| 30 | 3,8 | 3,5 | 3,2 |
| 31 | 3,9 | 3,6 | 3,3 |
| 32 | 4,1 | 3,8 | 3,5 |
| 33 | 4,3 | 4 | 3,7 |
| 34 | 4,5 | 4,2 | 3,9 |
| 35 | 4,7 | 4,4 | 4,1 |
| 36 | 4,9 | 4,6 | 4,3 |
| 37 | 5,2 | 4,8 | 4,4 |
| 38 | 5,4 | 5 | 4,6 |
| 39 | 5,6 | 5,2 | 4,8 |
| 40 | 5,9 | 5,5 | 5,1 |
Тщательному изучению подлежат:
- отражение УЗ – сигнала от срединной межполушарной щели (М-эхо);
- полость прозрачной перегородки;
- зрительные бугры;
- форму рогов боковых желудочков;
- мозолистое тело.
На втором скрининге могут быть выявлены аномалии такой структуры мозга, как мозолистое тело. Оно представляет собой сплетение нервных волокон, соединяющих правое и левое полушарие.
Если на срединном срезе головного мозга мозолистое тело четко не визуализируется, то можно думать о дисплазии, гипоплазии или агенезии мозолистого тела. Причиной данного отклонения могут быть наследственные, инфекционные факторы и хромосомные заболевания.
Все полученные цифровые показатели врач сравнивает со средне — статистическими нормами, указанными в специальных таблицах.
Исследование лицевого скелета во II триместре
Лицо плода – еще один важный предмет изучения в ходе ультразвукового скрининга.
При изучении на УЗИ лица плода и носогубного треугольника можно рассмотреть губы, нос, глазницы и даже зрачки. При определенных навыках врач увидит движения губами, включая высовывание языка, жевательные движения, открывание рта.
Можно диагностировать такие пороки, как расщелину губы и твердого неба:
- Расщелина с обеих сторон верхней губы в народе называется «заячьей губой».
- Расщепление тканей твердого и мягкого нёба, при котором имеется сообщение между ротовой и носовой полостью называют «волчьей пастью».
Нетрудно представить замешательство будущей мамы, когда ей сообщают, о таких проделках природы. Конечно, патология сложная и неприятная. Но современная медицина в состоянии провести хирургическую коррекцию и помочь таким малышам.
Для чего нужно УЗИ головы на 3 скрининге?
Цель третьего скрининга – подтвердить или опровергнуть выявленные отклонения и пороки развития, заподозренные при проведении II скрининга.
В обязательном порядке проводится обследование все тех же структур головного мозга и лицевого скелета.
Целью УЗИ- скрининга головы плода является тщательная изучение структур мозга и строения лица с целью выявления отклонений .
Если диагностированный порок развития является несовместимым с жизнью, то такую беременность врачи акушеры-гинекологи рекомендуют прерывать.
Если же прогноз будет благоприятным, то родители смогут получить консультацию специалистов по хирургической коррекции порока и своевременно начать лечение после рождения малыша.
Оксана Иванченко, акушер-гинеколог, специально для Mirmam.pro
Гиперэхогенный кишечник у плода: что это такое, каковы последствия, что нужно делать?
УЗИ — один из основных диагностических методов, которые обязательны для каждой беременной женщины. Во время ультразвукового исследования можно увидеть, нормально ли развивается плод, нет ли отклонений. Что делать, если в заключении врач-сонолог сообщает, что выявлена гиперэхогенность кишечника? Почему возникает данная патология и к каким последствиям она может привести?
Что это такое?
Для того чтобы понять, что же такое «гиперэхогенный кишечник», необходимо разобраться в терминологии, которую используют УЗИ-диагносты. Эхогенность — это такое свойство тканей живого организма, которое позволяет им отражать или поглощать звуковые волны.
Некоторые ткани, например наполненные жидкостью, обладают низкой эхогенностью, ультразвук проходит сквозь них и на изображении остается лишь слабая серая тень.
Эхогенность повышается с плотностью тканей; например, кости практически полностью отражают ультразвук и выглядят на изображении темным пятном.
При обнаружении данной патологии на ранних сроках беременности нет причин для беспокойства. Повышенная яркость органа на УЗИ является нормой в первом триместре и проходит в 16-20 недель гестации. Поводом для дополнительных исследований служит обнаружение гиперэхогенности на сроке от 24 недели.
Причины гиперэхогенности кишечника
Почему у плода во втором и третьем триместрах беременности может быть повышена эхогенность кишечника? Данное явление может свидетельствовать о серьезных патологиях:
- Раннее старение плаценты. О данном отклонении можно говорить, когда естественное созревание детского места заканчивается к 37 неделе. Часто это грозит гипоксией плода.
- Маловодие. Характеризуется снижением количества амниотических вод, что нередко становится причиной кислородного голодания плода.
- Задержка внутриутробного развития. Всегда сопровождается другими симптомами, например низким весом, несформированностью органов, что характерно для более ранних этапов развития.
- Хромосомные отклонения. Наиболее распространенной генетической патологией является синдром Дауна, при котором хромосомы 21 пары представлены не в двойном экземпляре, а в тройном. Сюда же относятся синдромы Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера, «кошачьего крика».
- Муковисцидоз. Это тоже наследственное заболевание, которое передается по аутосомно-рецессивному признаку. При муковисцидозе поражаются железы внешней секреции и в первую очередь страдают дыхательный аппарат и легкие.
- Внутриутробные инфекции. Инфицирование происходит двумя путями — восходящая инфекция половых путей или заражение инфекцией от больной матери. Наиболее опасными являются герпес, цитомегаловирус, токсоплазма. К патологическим последствиям, часто несовместимым с жизнью плода, приводит ветрянка и краснуха. Если мать заболела краснухой во время беременности, ей назначают аборт по медицинским показаниям.
- Врожденные аномалии пищеварительной системы. К таким патологиям относятся астения тонкого кишечника, слабая перистальтика, отсутствие иннервации участка кишки.
Гиперэхогенный кишечник у плода часто сопровождается следующими симптомами:
- несовпадение параметров плода с нормальными показателями;
- тахикардия;
- омфалоцеле — патология, при которой органы брюшной полости вывернуты наружу;
- частичное или полное отсутствие разделения мозга на полушария.
Какие могут быть последствия?
Патологии желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся в виде гиперэхогенности на УЗИ, приводят к тяжелым последствиям для плода:
- Мекониевый перитонит. Из-за повышенной вязкости, что нередко происходит при муковисцидозе, меконий закупоривает просвет кишечника, создавая кишечную непроходимость. Если не будет оперативного вмешательства, возможна перфорация кишки с выходом содержимого в брюшную полость — перитонит. Перитонит нередко становится причиной абсцесса и кист внутренних органов.
- Дивертикул Меккеля — выпячивание стенки подвздошной кишки из-за неполного заращения желчного протока, участвующего в питании зародыша. При дивертикуле нередко из пупочной области плода сочится кишечное содержимое.
- Болезнь Гиршпрунга — патология толстой кишки, при которой отсутствует иннервация определенного участка. В результате на аганглионарном участке отсутствует перистальтика, что приводит к тяжелым запорам. Смертность младенцев без лечения в первые недели после рождения составляет 80%.
Последствия инфекционных заболеваний разнятся в зависимости от возбудителя и степени тяжести недуга, а также от срока беременности, на котором они возникли. Например, при заражении краснухой в первом триместре у эмбриона не развиваются слуховой аппарат и глаза, возникают аномалии сердечно-сосудистой системы, а при заражении после 4 месяца последствий практически нет.
Диагностика и дальнейшие действия
Если УЗИ показало гиперэхогенный кишечник у малыша, то беременную отправляют на дополнительную диагностику:
- повторное УЗИ;
- биохимический скрининг — анализ венозной крови на хромосомные патологии;
- анализ на ТОРЧ-инфекции;
- кордоцентез — забор крови из пуповины для определения генетических отклонений;
- амниоцентез — анализ околоплодных вод.
Внутриутробные инфекции лечатся медикаментозным путем. Лечение осложняется тем, что многие антибиотики противопоказаны при вынашивании ребенка. Будущей маме назначают курс иммуномодуляторов и иммуноглобулинов, которые не оказывают пагубного воздействия на развитие плода.
Если подтверждается наличие синдрома Дауна или других генетических аномалий, то родителям настоятельно рекомендуют делать аборт. Дети с кишечными патологиями попадают под пристальное внимание медиков сразу после рождения. При дивертикуле Меккеля или болезни Гиршпрунга операцию делают внутриутробно или сразу после рождения малыша.
Гиперэхогенный кишечник у плода: что это такое, каковы последствия, что нужно делать?
Гиперэхогенный кишечник у плода
Под термином «гиперэхогенный кишечник» понимается слишком яркое изображение кишечника плода на мониторе аппарата УЗИ. При этом нужно знать, что эхогенность кишечника больше эхогенности других расположенных рядом с ним внутренних органов. В случае, если яркость кишечника приближается к яркости изображения костей, говорят о гиперэхогенности.
Гиперэхогенный кишечник у плода выявляется в 0,5% случаев во 2-ом триместре беременности.
Такого рода кишечник может представлять собой вариант нормы, либо наблюдаться в том случае, если плод заглатывает кровь, которая не переваривается и остается в просвете кишки.
На более поздних сроках беременности гиперэхогенный кишечник говорит о развитии мекониевого перитонита или мекониевого илеуса, либо представляет собой симптом инфицирования ветряной оспой.
Причины гиперэхогенного кишечника у плода
Если во время проведения ультразвукового исследовании у плода обнаруживается гиперэхогенный кишечник, то будущая мама не должна впадать в панику, ведь вполне вероятно, что такое состояние плода может измениться через некоторое время. Но при этом не стоит забывать о том, гиперэхогенность может указывать на:
- наследственные хромосомные болезни (например, синдром Дауна);
- задержку внутриутробного развития;
- внутриутробное инфицирование плода.
При этом нужно помнить, что установление гиперэхогенности прямо не говорит о наличии синдрома Дауна, а является свидетельством повышенного риска развития этого синдрома.
В этом случае стоит обратиться к генетику, чтобы еще раз проверить результаты биохимического теста.
Необходимо также обследоваться на наличие антител к цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса, токсоплазмозу, паровирусу, краснухе.
Чтобы исключить задержку внутриутробного развития. нужно дополнительно проверить:
- нет ли отставания размеров головки и тела плода от срока беременности;
- нет ли маловодия;
- не снижен ли кровоток в сосудах матки и плода, плаценте.
Если ни один из симптомов не подтверждается, то диагноз исключается, и необходимо установить другую причину гиперэхогенности.
Последствия гиперэхогенного кишечника у плода
Данные, полученные разными исследователями, говорят о том, что наличие гиперэхогенного кишечника является основанием для отнесения беременной к группе риска, поскольку у нее может родится ребенок с муковисцидозом. Несмотря на то, что гиперэхогенный кишечник может говорить о различных патологиях плода,
большая часть случаев обнаруженной гиперэхогенности завершилась рождением детей без аномалий.
Лечение гиперэхогенного кишечника у плода
В случаях установления гиперэхогенности кишечника, женщине должно быть проведено комплексное дородовое обследование, которое будет включать изучение кариотипа, оценку ультразвуковой анатомии ребенка, контроль за его состоянием, выполнение тестов на внутриутробное инфицирование. Только после этого врач может дать женщине необходимые рекомендации по лечению и дальнейшему ведению беременности.
Типы эхоплоплотных почечных образований
Разделим эхоплотные образования на три основных типа:
Крупные эхоплотные образования, дающие акустическую тень
В подавляющем большинстве случаев так выглядят конкременты почек (камни, макрокальцификаты). Подобную картину может давать и склерозированный, вследствие воспалительного процесса, лимфатический узел в области почки.
Застарелые почечные гематомы также могут кальцифицироваться и имитировать УЗИ-признаки почечнокаменной болезни. Почечнокаменная болезнь лечится нефрологами и урологами.
Чаще всего назначается специальная диета, ряд медицинских препаратов для растворения камней, санаторно-курортное лечение. Производится периодический ультразвуковой контроль, который отображает динамику состояния гиперэхогенных включений в почках.
Хирургическая операция назначается только в крайних случаях – при обструкции мочевыводящих путей, повторяющихся мучительных болях, присоединении инфекции.
Крупные равномерно-эхоплотные образования без акустической тени
Чаще всего так выглядят доброкачественные образования почек – фибромы, гемангиомы, онкоцитомы. После тщательного обследования пациента и сдачи ряда лабораторных анализов, новообразования почек удаляются хирургическим путём методом резекции или частичного иссечения с последующей обязательной биопсией операционного материала.
Яркие точечные гиперэхогенные включения в почках, не имеющие акустической тени
В данном случае имеется два варианта. Первый – множественные безобидные кальцификаты, мелкие камни почек, почечный “песок”. Второй вариант – мелкие включения, размерами до 3 мм очень высокой эхоплотности – псаммомные тела, на которых хотелось бы остановиться поподробнее.
Повышенная эхогенность кишечника у плода
Беременность – пора усиленного внимания к здоровью, и не только к своему, ведь малыш проходит все обследования вместе с мамой. Но бывает так, что после посещения врачей мы долго пытаемся понять, что может означать услышанный нами термин. Например, что такое повышенная эхогенность кишечника плода и как она влияет на его здоровье? Давайте это обсудим.
Как они это определили?
Вот вы посетили кабинет УЗИ-диагностики и ждете, что вам скажут пол пузожителя, но вместо этого вы слышите: «У плода повышенная эхогенность кишечника». Что же это такое, и чем грозит? Не переживайте раньше времени! Для начала нужно сдать дополнительные анализы, от результата которых и будет отталкиваться врач при постановке (или отклонении) точного диагноза.
На 16 недель беременности эхогенность кишечника плода выше, чем у остальных органов, поэтому до этого срока нельзя считать ее патологией.
А вот на более позднем сроке этот признак может говорить о врожденных патологиях, например, о синдроме Дауна, задержке развития или внутриутробной инфекции.
О повышенной эхогенности кишечника можно говорить тогда, когда она выше эхогенности костей (иногда критерием для оценки выбирают печень).
Причины
Каковы причины гиперэхогенного кишечника у плода? Этиологические факторы могут быть такими:
- Синдром Дауна. В этом случае, помимо гиперэхогенности, у плода будут выражены другие признаки патологического процесса (сердечные пороки, дефекты межжелудочковой перегородки).
- Внутриутробное инфицирование. К инфекционным агентам, способным вызвать подобные проявления, относятся цитомегаловирус, парвовирус, токсоплазма, вирус герпеса, краснухи, ветряной оспы.
- Врожденные аномалии ЖКТ (болезнь Гиршпрунга, непроходимость кишечника, атрезия двенадцатиперстной кишки).
- Задержка развития (размеры частей тела меньше, чем должны быть на том или ином сроке беременности). В этом случае будут наблюдаться и такие симптомы, как маловодие, сниженный маточный или плацентарный кровоток, тахикардия плода, грыжа пупочного канатика, неразделенные полушария мозга.
- Мекониевый илеус.
- Мекониевый перитонит.
- Фетоплацентарная недостаточность.
Диагностика
Диагноз «иперэхогенный кишечник» можно поставить после проведения следующих исследований:
Тыквенные семечки при гастрите с повышенной кислотностью
- Анализ крови на наличие антител к вирусам герпеса, краснухи, ветряной оспы, парамиксовирусу. Наличие в крови иммуноглобулинов M к одному из перечисленных возбудителей свидетельствует об острой инфекции. Если выявлены антитела класса G, то это свидетельствует о давно перенесенном заболевании.
- Ммниоцентез — забор околоплодной жидкости под контролем ультразвука. Околоплодные воды исследуют на хромосомные аномалии и внутриутробное инфицирование эмбриона. Заключение будет готово через 21 день.
- Кордоцентез — через пуповину у плода забирают кровь, которую исследуют аналогично околоплодным водам.
- Повторное ультразвуковое исследование через 1 месяц. В большинстве случаев гиперэхогенный кишечник повторно не выявляется.
- Консультация врача-генетика.
- КТГ (при необходимости) — назначает акушер-гинеколог, ведущий беременность.
Лечение
Как лечить гиперэхогенность кишечника у плода? Лечение данной патологии зависит от этиологического фактора, приведшего к ее возникновению. При внутриутробном инфицировании потребуется лечение бактериальной или вирусной инфекции. В случае кишечной непроходимости, мекониевого илиуса, мекониевого перитонита или атрезии двенадцатиперстной кишки потребуется хирургическое лечение.
При отсутствии симптоматики острого живота за такими детьми устанавливается динамическое наблюдение и операция не проводится.
В случае развития мекониевого перитонита возможно кровотечение. Оно ведет к формированию короткой кишки.
Когда требуется операция?
В некоторых случаях опасности не несет гиперэхогенный кишечник у плода, последствия в других ситуациях могут быть опасными. При обнаружении мекониевого перитонита назначается операция, но не всегда.
Хирургия требуется при симптомах острого живота и признаках обструкции. Если нет показаний к проведению операции, назначается динамическое наблюдение за новорожденным.
Часто подобные операции сопровождаются большой потерей крови, что может привести к синдрому короткой кишки.
Внутриутробная гибель наступает при данной патологии в 8 % случаев, неонатальные потери – 0,8 %. Общая частота пренатальных неблагоприятных исходов достигает 48,4 %. При обнаружении феномена в пренатальном периоде новорожденному требуется динамическое наблюдение и систематическая терапия.
Подробнее о гиперэхогенности кишечника плода
- Подробнее о гиперэхогенности кишечника плода
- Причины появления патологии
- Гиперэхогенность кишечника и синдром Дауна
- Как проводится лечение патологии?
- УЗИ плода, планово проводимое в конце первого, второго и третьего семестра беременности, позволяет визуально оценить его развитие, а также проследить за работой многих внутренних органов.
- Если пренебрегать советами врачей и не посещать УЗИ, то можно пропустить серьезные патологии беременности.
- Одной из таких патологий, которой и посвящена эта статья, является гиперэхогенность кишечника плода, причиной которой могут стать различные факторы.
В некоторых случаях эта патология может указывать на хромосомные аномалии. Именно поэтому женщин, которым поставлен диагноз «гиперэхогенность кишечника плода», направляют к врачу-генетику.
Кишечник – орган, который визуализируется у еще нерожденного ребенка уже на шестой или на восьмой неделе с момента его зачатия.
В этот период кишечник плода находится за пределами его брюшной полости. Его активное развитие и увеличение в размерах начинает происходить только лишь в конце первого – в начале второго триместра беременности.
Первичное выявление гиперэхогенного кишечника у плода, как правило, происходит в рамках планового УЗИ.
Какими симптомами проявляется у ребенка глистная инвазия
Если врача, проводящего эту диагностическую процедуру, насторожит увиденное на экране ультразвукового аппарата, то он направит женщину на дополнительные исследования.
В некоторых случаях первичный диагноз «гиперэхогенный кишечник» показывает свою несостоятельность при дальнейших осмотрах, среди которых:
- биохимические тесты крови (как правило, троекратные);
- повторные ультразвуковые исследования;
- исследования крови на наличие определенных антител.
- Гиперэхогенный кишечник нерожденного плода – достаточно распространенный маркер аномалий, имеющих наследственный или врожденный генетический характер.
- Изучением этой проблемы занимаются врачи-генетики, специализирующиеся на исследовании хромосомных феноменов.
- В некоторых случаях диагноз «гиперэхогенный кишечник плода» является весомым доводом в пользу прерывания беременности.
- Полностью подтвердить или опровергнуть наличие хромосомных аномалий нерожденного ребенка можно только при помощи пренатальной диагностики инвазивного характера, в ходе которой проводится аспирация ворсин хориона.
Желудок
На 16-20 неделе визуализируется желудок плода как анэхогенное образование круглой или овальной формы в верхних отделах брюшной полости. Если желудок не наполнен амниотическими водами, то можно говорить об атрезии пищевода (полном отсутствии просвета).
При диафрагмальной грыже желудок смещён и также не может быть определён на УЗИ. Также амниотическая жидкость отсутствует при поражении ЦНС у плода.
Если плод заглатывает вместе с жидкостью кровь, в желудке визуализируются гиперэхогенные включения. Они также видны при опухолях желудка, но они обычно сопровождаются другими пороками развития. Размеры органа увеличиваются при кишечной непроходимости, многоводии, утолщении стенок, отсутствии малой кривизны.
Уменьшение размеров желудка типично для микрогастрии, которая возникает на фоне отсутствия мочевого пузыря или неправильного положения печени. В 52% случаев плод погибает до 24-й недели беременности, ребёнок рождается нежизнеспособным.
Щелевидный желудок характерен для недоразвитии на ранних стадиях беременности. Данная патология исправляется после рождения малыша: ребёнку конструируют желудок из части тонкого кишечника. Операция крайне сложная, но аномалия не является показанием для выполнения аборта.
Атрезия желудка характеризуется отсутствием эхотени и предполагает образование плёнки с отверстием или без него, расположенной поперёк стенок желудка. Если это изолированная патология, то в 90% случаев она устраняется хирургически. Но обычно атрезия желудка сочетается со сращиванием пищевода, асцитом (излишним скоплением жидкости), недоразвитостью лёгких.
Агенезия желудка предполагает полное отсутствие органа. Это типично для тяжёлых хромосомных аномалий, от которых плод погибает в пренатальный период. Большое значение в диагностике имеет УЗИ на 22 неделе. некоторые отклонения исчезают сами собой, а некоторые требуют немедленного вмешательства.
