Адгезиолизис при лапароскопии – что это?

Здравствуйте уважаемые читатели! В продолжении темы о лапароскопической хирургии нельзя не упомянуть проблему образования спаечного процесса там, где проводилось обширное оперативное вмешательство. «Адгезиолизис что это значит?» услышала я на приеме от девушки.

Спайки часто приводят к ситуациям, значительно осложняющим жизнь. А их разделение и есть адгезиолизис, который при лапароскопии более эффективен, чем проведение этой операции методом лапаротомии, с обширным оперативным доступом, применяемым в классической хирургии. О том как методика помогает вернуться к привычному образу жизни, будет наш сегодняшний разговор.

Почему образуются спайки в брюшной полости

Брюшина – серозная оболочка, покрывающая органы брюшной полости, а также полости малого таза. Она реагирует на повреждения, как результат проведения хирургических манипуляций или полученных при других обстоятельствах, формированием спаек. Они формируются, распространяются, утолщаются чаще всего случайно, абсолютно непредсказуемо.

Адгезиолизис при лапароскопии – что это?

Спаечный процесс, в свою очередь, часто становится причиной:

  • хронических болей,
  • бесплодия женщин,
  • непроходимости кишечника.

Особенно часто это происходит после использования классического доступа к оперируемому органу. При малоинвазивных операциях – гистероскопии, лапароскопии, образование спаечных рубцов происходит гораздо реже.

Кроме того, лапаротомия (полный, классический хирургический доступ) часто осложняется:

  • послеоперационными грыжами на передней брюшной стенке,
  • болевым синдромом,
  • гнойными воспалительнымипроцессами операционной раны.

Это приводит к вынужденному увеличению времени пребывания в стационаре, длительному времени реабилитации после выписки домой.

Применение лапароскопического рассечения спаек

Эндовидеохирургическая аппаратура, используемая в эндоскопической хирургии, дала широкие возможности для применения лапароскопии. Этот метод хирургического вмешательства значительно усилил эффективность диагностического поиска, лечения хирургической патологии, профилактики послеоперационных осложнений.

  • Во время проведения диагностической лапароскопии, наряду с обнаружением патологических изменений органов брюшной полости, новообразований, источников внутренних кровотечений, могут обнаружиться в разных местах спаечные рубцы различных объёмов.
  • При этих случаях прямо во время операции врач принимает решение по тому когда, как, в каком объёме следует устранить спайки.
  • Адгезиолизис при лапароскопии – что это?
  • Часто хирурги делают это непосредственно при уже начатом вмешательстве, чтобы не доставлять дополнительного беспокойства больному, не травмировать лишний раз брюшную стенку, избежать ещё одного использования наркоза.
  • Адгезиолизис при лапароскопии – что это?

Ведь всё это сказывается на общем состоянии здоровья, психологическом состоянии людей, подвергающихся оперативным вмешательствам. Неопровержимый факт, что любое назначение лечащего врача, связанное с применением хирургических манипуляций, для всех является тяжёлым стрессом.

Низкая травматичность эндоскопических операций способствует тому, что после лапароскопии крайне редко формируется, распространяется спаечная болезнь. Поэтому для устранения спаек – адгезиолизиса, использовать этот метод весьма целесообразно. Ведь после этой малоинвазивной операции спаечный процесс не должен возобновиться.

Механизм образования спаек в брюшной полости

Для полного понимания проблемы, нужно хотя бы поверхностно изучить что это за явление – спайкообразование:

  • почему и как возникает;
  • чем проявляет себя в процессе жизнедеятельности органов брюшной полости, малого таза;
  • как нарушает работу организма;
  • почему снижает качество жизни пациента.

Что такое спайка

Спайка – это структурная матрица, включающая в свой состав коллаген и фибрин. С их помощью она полностью или частично объединяет между собой две поверхности.

  1. Адгезиолизис при лапароскопии – что это?
  2. Спайкообразование в организме заложено изначально, как защитная реакция на воспалительные или другие повреждения брюшины, для локализации патологического очага, предотвращения его распространения из области поражения дальше, по всей полости живота или таза.
  3. Когда патогенные факторы воздействуют на брюшину, с вовлечением всех её слоёв – перитонеальной поверхности, мезотелия, базальной мембраны, соединительной ткани субэндотелиального слоя, –  происходит каскад ответных реакций, с вовлечением всех существующих защитных механизмов.

В результате при благоприятном течении, достигается цель всей мобилизации организма в месте «аварии» – заживление брюшины. А при нарушении механизмов восстановительных процессов, неполноценности их завершающего этапа (растворения – «лизиса» соединительнотканных запоров в области очага патологии), образуются спаечные затворы – дефект мобилизации процессов «реставрации» повреждений.

Что кроме хирургических операций провоцирует спайкообразование

  • В брюшной и тазовой полостях у некоторых людей могут образовываться спайки.
  • Это бывает при:
  • Адгезиолизис при лапароскопии – что это?

При отсутствии хирургических вмешательств могут образовываться спаечные сращения из-за длительных, тяжёлых процессов воспаления органов живота и малого таза.

Особенно часто спайкообразование диагностируется у женщин, консультирующихся с врачом по поводу планирования детей. Спаечная болезнь часто приводит к бесплодию.

Поэтому при обращении за помощью к специалистам, у таких женщин,врачи часто находят в качестве причины нарушения фертильности – спайки на органах малого таза. Они могут проявлять себя также:

  • сильными болями – «синдром тазовых болей»,
  • нарушением функций органов малого таза – запорами, нарушением мочеиспускания, менструального цикла.

Ведь при образовании спаечных структур могут нарушаться анатомическое расположение органов малого таза и их физиологическая функция.

Помимо хирургических манипуляций этому могут поспособствовать:

  • разрыв маленькой кисты яичника,
  • хроническое воспаление червеобразного отростка,
  • частые воспаления мочевого пузыря,
  • хроническое воспаление маточных труб (сальпингит),
  • эндометриоз,
  • травмы.

Можно схематически представить весь процесс спайкообразования условно:

Адгезиолизис при лапароскопии – что это?

Профилактика спаечной болезни

В настоящее время нет конкретных мероприятий, которые бы регламентировались как методы современной профилактики спайкообразования.  Но имеются рекомендации специалистов в хирургических областях медицины, которые имеют общие тезисы:

  1. Своевременное, эффективное лечение воспалительных заболеваний
  2. Врачебный контроль за течением эндометриоза
  3. Ликвидация последствий травм таза и живота под контролем специалистов
  4. Использование популярных, безопасных методов медицинской контрацепции
  5. Отказ от проведения абортов в целях избавления от ребёнка, не имеющего явной патологии развития
  6. Использование достижений эндоскопической хирургии Лапароскопическое лечение хирургических больных.

Симтомы спаечной болезни и чем вредит организму

Спаечный процесс в полостях живота и малого таза может проявляться различной симптоматикой, что зависит от степени его распространённости и локализации. Иногда спайки ничем не проявляют себя и могут быть обнаружены случайно, при проведении хирургического вмешательства, например при лапароскопическом удалении желчного пузыря, диагностической лапароскопии в гинекологии.

Чаще всего заболевание обнаруживается в связи с диагностикой женского бесплодия. Но у многих людей обоих полов обнаружение спаечного процесса может быть в связи со следующими жалобами:

  1. Ярко выраженные боли в нижней или средней части живота.
  2. Нарушение работы кишечника, частые запоры, сопровождающиеся повышенным газообразованием и кишечными коликами, тошнота, рвота.
  3. Болезненные, частые позывы на мочеиспускания, недержание мочи.
  4. Менструальные тазовые боли (дисменорея).
  5. Болезненность во время сексуального соития.

Некоторые другие проявления также возможны, но они встречаются гораздо реже. Спайки могут значительно ухудшать качество жизни больного. Поэтому лечение таких людей – необходимость. В настоящее время учёные медики всего мира пытаются разработать наиболее эффективные методы профилактики и лечения спаечного процесса на органах живота и малого таза.

Лечение спаек – адгезиолизис

Эффективного консервативного метода борьбы со спаечной болезнью пока не разработано. Наиболее популярный метод лечения – лапароскопический адгезиолизис.

Адгезиолизис при лапароскопии – что это?

Проводится обычная подготовка к хирургической операции. Хирург или оперирующий гинеколог проводят лапароскопическое вмешательство на полости малого таза или брюшной полости. В ходе хирургической операции удаляются спайки на брюшине и органах.

  1. Предлагаю посмотреть видео «Лапароскопический адгезиолизис» после тяжелого спаечного процесса.
  2. Друзья, насколько позволяет формат статьи я постаралась прояснить значение патологии спаек, её проявления, причин появления и способа лечения.

Что такое Адгезиолизис? Особенности проведения процедуры

Одним из осложнений после хирургического вмешательства может стать образование спаек — своего рода шрамов, формирующихся на месте заживления поврежденных тканей. Если эти образования нарушают нормальную работу внутренних органов и вызывают болезненные ощущения, их необходимо удалить. Операция по рассечению спаек носит название «адгезиолизис».

Причины и признаки патологии

Спайки обычно формируются в брюшной или тазовой полости после операций в этих областях. Аномалия также может стать следствием серьезного воспалительного процесса в организме (аппендицит, эндометриоз, дивертикулит).

В некоторых случаях спайки не доставляют человеку беспокойства. Если же они влияют на нормальную работу внутренних органов, мешая ей, говорят о спаечной болезни. Патология может привести к развитию острой непроходимости кишечника и бесплодию. Часто заболевание сопровождается сильными болями в животе. Подобные признаки являются абсолютными показаниями к проведению операции адгезиолизиса.

Адгезиолизис при лапароскопии – что это?

Хирургическое рассечение спаек

Адгезиолизис проводится преимущественно лапароскопическим методом. Лапароскопия обеспечивает максимально быстрое восстановление пациента после операции и является наименее травматичным вмешательством.

  1. Доступ к спайкам осуществляется благодаря нескольким проколам в брюшной стенке, через которые вводятся манипуляторы лапароскопа (щипцы, ножницы, аспиратор) и камера.
  2. Для создания рабочего пространства в полость тела предварительно нагнетается газ, приподнимающий брюшную стенку.
  3. Спайки последовательно захватывают щипцами, рассекают как можно ближе к органам и удаляют.
  4. Поврежденные сосуды сразу же коагулируются лазером или электродами.
  5. Необходимо обеспечить постоянную сухость операционного поля с помощью аспиратора.

Адгезиолизис при лапароскопии – что это?

Подготовка к операции

Перед хирургическим вмешательством пациенту необходимо сдать анализы мочи и крови, а также пройти ультразвуковое и томографическое исследования. Противопоказанием к проведению операции могут стать воспалительные заболевания, нарушение свертываемости крови, метаболические нарушения (диабет), ожирение.

Накануне лапароскопии необходима голодная выдержка и очищение кишечника с помощью клизм.

Процедура проводится под общим внутривенным наркозом, может длиться в зависимости от сложности состояния до трех часов.

Через 1 — 2 дня пациент может покинуть стационар. Восстановительный период занимает несколько недель.

Рассечение спаек необходимо проводить аккуратно, чтобы операция не стала причиной образования новых срастаний или других осложнений.

Важно знать! ×

Хирургическое разделение спаек (адгезиолизис)

К прайс-листу

Адгезиолизис при лапароскопии – что это?Хирургическое лапароскопическое разделение спаек (адгезиолизис) – процедураудаления спаечных образований с применением современного оптического оборудования для восстановления нормального функционирования женских половых органов.

Спайки (синехии) это соединительно-тканные тяжи, которые отражают сращения между органами. Они нарушают проходимость маточных труб, и приводят к риску бесплодия, возникновения внематочной беременности. Поэтому так важно вовремя обратиться к врачу гинекологу и начать лечение.

Читайте также:  Электромиография (эмг) – что это такое?

Причины возникновения подобных спаек:

  • воспалительные заболевания,
  • проведенные хирургические операции,
  • эндометриоз.

В Клинике лапароскопические операции проводятся на немецком эндоскопическом оборудовании «Karl Storz» в условиях операционной, под внутривенным наркозом, с применением самых современных анестезиологических препаратов. Новейшее оборудование позволяет очень бережно, эффективно и точно выполнять оперативное вмешательство.

Суть операции

На коже делается небольшой разрез, через который вставляется лапароскоп.

С помощью специальных микроманипуляторов производится адгезиолизис — рассечение и удаление спаек, затрагивающие маточные трубы, матку, яичники, которые нарушают попадание яйцеклетки в маточную трубу, передвижение сперматозоидов по маточной трубе, встречу сперматозоидов и яйцеклетки, продвижение зародыша после зачатия к месту прикрепления в полость матки.

Реабилитация

Срок послеоперационной реабилитации составляет в среднем 4-5 дней. Соблюдение жидкой диеты рекомендуется в течение первых 2-3 дней, затем можно вернуться к обычному режиму питания. 2-3 месяца после операции необходимо ограничить физические нагрузки, не поднимать тяжести более 5 кг.

Преимущество лапароскопических операций неоспоримо в малоинвазивности. Вместо разреза в брюшной полости выполняется три-пять проколов по 0,5-1см.

, что значительно сокращает период реабилитации, практически отсутствуют послеоперационные боли, нет необходимости соблюдать строгий постельный режим. Обычно длительность госпитализации составляет 1-3 дня.

Быстро восстанавливается нормальное самочувствие и способность к обычной трудовой деятельности.

Результат

В результате рассечения спаек нормализуется проходимость маточных труб. Значительно повышается возможность наступления планируемой беременности после завершения восстановительного периода.

Профессиональные врачи гинекологи нашей Клиники имеют большой опыт в решении проблем женского бесплодия, в том числе удаления спаек половых органов. Своевременное обращение к специалистам повышает вероятность зачатия и последующего нормального течения беременности.

А16.20.026 Хирургическое разделение спаек (адгезиолизис) (без стоимости наркоза) 30.610 руб

Информация, указанная на сайте Clinic-sl.ru не является публичной офертой. Изображения товаров, услуг на фотографиях, представленных на сайте, могут отличаться от оригиналов. Информация о цене товара или услуги, указанная на сайте, может отличаться от фактической, уточняйте стоимость по телефону (843) 522 -47-47 или у администраторов на ресепции клиники по адресу: г.Казань, ул. Павлюхина, 37. Самостоятельно ознакомится с услугами можно здесь.

Лапароскопический адгезиолизис (рассечение спаек)

33248

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности. После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса. Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения. Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибринозные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезотелия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат. Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеоперационных спаек. Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия. В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек. Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику. Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов). Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью. Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины. В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне. Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex. Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек. Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике. Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных. Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора. Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением. В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки. Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки. Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию. У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения. Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна. Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие. Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах. В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек. Г.М. Савельева

Опубликовал Константин Моканов

  • Операции при внематочной беременности. Хирургическое лечение Выбор хирургического доступа и характера оперативного вмешательства при трубной беременности зависит от целого ряда факторов: общего состояния больной, величины кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазу, размеров и локализации плодного яйца. Лапароскопическая гинекология
  • Операции на матке. Лапароскопическая миомэктомия Операции при доброкачественных опухолях матки занимают существенное место в практической деятельности гинеколога. Многие вмешательства на матке могут быть выполнены лапароскопическим доступом с несомненными преимуществами перед открытой хирургией. Лапароскопическая гинекология
  • Операции на матке. Лапароскопическая гистерэктомия После кесарева сечения и холецистэктомии гистерэктомия — одно из наиболее распространённых оперативных вмешательств в индустриально развитых странах. Ежегодно в мире выполняют около 600 000 экстирпаций матки. Начиная с 1980 г. в США производят 7 гистерэктомий на 10 000 женщин в возрасте старше 15 ле… Лапароскопическая гинекология
  • Доброкачественные образования яичников Функциональные кисты яичников, такие, как фолликулярные и кисты жёлтого тела, у молодых женщин составляют 25—30% всех доброкачественных образований. Лапароскопическая гинекология
  • Лапароскопическая аппендэктомия Аппендэктомия — одно из наиболее распространённых хирургических вмешательств. Острый аппендицит на протяжении жизни возникает у 7% населения. К нерешённым проблемам лечения этого заболевания относят не только позднюю диагностику с развитием тяжёлых осложнений, но и напрасные аппендэктомии, часто… Лапароскопическая гинекология
  • Лапароскопический адгезиолизис (рассечение спаек) Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили о… Лапароскопическая гинекология
  • Оборудование и инструменты для лапароскопии Лапароскопия является разновидностью оперативного доступа, требующая специального оборудования и инструментов. Комплекс приборов для лапароскопии называется эндовидеостойкой. Лапароскопическая гинекология
Читайте также:  Скиаскопия: что это такое, методика проведения, расшифровка результатов

Лапароскопический адгезиолизис и барьерная профилактика спаечного процесса брюшной полости

Авторы:

  • А. А. Назаренко Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия
  • В. П. Акимов Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия

DOI: 10.17116/hirurgia2016883-85

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(8): 83-85

Просмотрено: 2003 Скачано: 3096

Формирование спаек и их распространенность в брюшной полости после оперативного вмешательства случайны и непредсказуемы [11]. Традиционно у пациентов с острой кишечной непроходимостью спаечного генеза, у которых консервативные методы лечения оказались неэффективными, применяется лапаротомный доступ для рассечения спаек.

Однако лапаротомия с последующим адгезиолизисом приводит к повторной госпитализации трети пациентов с кишечной непроходимостью, обусловленной вновь образованными внутрибрюшными спайками [4].

Более того, лапаротомия приводит к увеличению частоты послеоперационных вентральных грыж, болей, нагноению послеоперационной раны и увеличению койко-дней [3]. С появлением эндовидеохирургической аппаратуры и лапароскопии диагностический поиск и проводимые операции стали менее травматичными.

Много исследований подтвердили низкую частоту формирования и распространенность спаек после лапароскопических вмешательств [8].

О первом выполненном лапароскопическом адгезиолизисе при спаечной тонкокишечной непроходимости сообщили Bastug и соавт. в 1991 г. В дальнейшем метод получил распространение, и его результаты были расценены хирургами как обнадеживающие [12].

Он широко используется в гинекологии при наличии в малом тазу спаечного процесса, ассоциированного с эндометриозом и воспалением [9]. В настоящее время в абдоминальной хирургии лапароскопические операции являются методом выбора.

Безусловно, возможности лапароскопического адгезиолизиса при острой спаечной кишечной непроходимости ограничены, данный метод сопряжен с рядом сложностей и потенциальных опасностей, поэтому прежде чем начать разделение спаек важно взвешенно оценить внутрибрюшную картину спаечного процесса.

В своей практике, при отсутствии противопоказаний, мы, как правило, отказываемся от данного метода на поздних сроках заболевания и при множественных межкишечных сращениях, так как непременно растет риск энтеротомии и увеличивается длительность операции.

Лапароскопическое разделение спаек можно считать успешным в случае, если интраоперационная ситуация позволяет уверенно дифференцировать зону странгуляции кишки с последующим адгезиолизисом и восстановлением пассажа. В последующем остро встает вопрос о повторном формировании спаек. На сегодняшний день существует ряд профилактических мер. Прежде всего это соблюдение правил хирургической техники:

  • — бережное обращение с тканями;
  • — тщательный гемостаз;
  • — профилактика внутрибрюшной инфекции.
  • По сравнению с лапаротомным доступом при лапароскопии исключается высыхание брюшины и попадание инородных тел.
  • Другой профилактической мерой является использование барьерных средств, их можно разделить на две группы:
  • — физические барьеры: КолГАРА, Prevadh, Preclude, Seprafilm, SprayGel, Surgiwrap;
  • — растворы: Hyskon, Intergel, Sepracoat, Adept [10].
  • Эффективность некоторых барьеров оценена в исследовании National Institute for Health Research в Великобритании в 2014 г. В выводах отмечено следующее:
  • — окисленная восстановленная целлюлоза (Interceed) статистически значимо снижала появление спаек;
  • — гиалуронат-карбоксиметилцеллюлоза (Seprafilm) статистически значимо снижала частоту повторных операций по поводу острой тонкокишечной непроходимости;
  • — при использовании икодекстрина (Adept) частота повторных операций по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости статистически значимо не отличалась в группах плацебо и отсутствия профилактики;
  • — при использовании полиэтиленгликоля (SprayGel) не было выявлено статистически значимой разницы в формировании спаек по сравнению с группой плацебо [13].

Кроме того, в исследовании P. Koninckx и соавт. [7] была отмечена роль углекислого газа в патогенезе спайкообразования и предложена и апробирована газовая смесь со следующими характеристиками: CO2 — 86%, N2O — 10% и O2 — 4%, температура 31 °C при давлении в 15 мм рт.ст.

, увлажнение раствором Рингера-лактата 2-3 мл/мин и Гепарином 1000 ед/л. Данная смесь применена в процессе оперативного вмешательства у женщин с внутрибрюшным эндометриозом со статистически значимым эффектом.

Барьерные средства профилактики выступают в роли разделителя между участками поврежденной брюшины, пока идет процесс ремезотелизации, длящийся около 3-7 дней [5].

С мая 2014 г. нами был выполнен лапароскопический адгезиолизис с имплантацией противоспаечного барьера КолГАРА у 5 пациентов.

Данный барьер представляет собой прозрачную биорастворимую пленку, состоящую из лошадиного коллагена. По данным A. Bailey и соавт.

[6], коллагеновые импланты под воздействием эндопептидаз биодеградируют через серию реакций до аминокислот. Используется повторно 75-80% аминокислот для синтеза нового белка [6].

Метод применен у 4 пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью, при этом спаечный процесс располагался в правом боковом канале и илеоцекальной зоне брюшной полости в виде фиброзных тяжей между кишкой и брюшной стенкой и между кишкой и брыжейкой, формирующих ущемляющее кольцо.

Ранее пациенты перенесли традиционную правостороннюю гемиколэктомию. У 1 пациентки при плановой лапароскопической холецистэктомии выявлен обширный спаечный процесс, сформировавшийся после ранее перенесенной операции лапаротомным доступом.

Наличие спаек ограничивало выполнение холецистэктомии, что потребовало рассечения спаек.

У всех пациентов доступ в брюшную полость и создание карбоксиперитонеума осуществлялись открытым способом по методу Hasson в верхнем левом квадранте передней брюшной стенки. Спайки рассекались при помощи ножниц, после чего через 10  мм троакар производилась имплантация противоспаечного барьера КолГАРА 20×30 см.

Пациенты находились на лечении на клинических базах кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и в Дорожной клинической больнице ОАО «РЖД» Санкт-Петербурга. Восстановление пассажа по кишечнику отмечено на 2-е сутки. В послеоперационном периоде (до года) осложнений не наблюдалось.

Рецидив заболевания является острой темой в обсуждении хирургов и представляет собой предмет поиска методов профилактики. С нашей точки зрения, при отсутствии противопоказаний возможно применение лапароскопического адгезиолизиса, а барьерный метод профилактики с использованием рассасывающейся коллагеновой мембраны является хорошей альтернативой существующим методам.

В своих предыдущих сообщениях мы отмечали удовлетворительные результаты применения мембраны КолгГАРА у пациентов со спаечной кишечной непроходимостью, разрешенной лапаротомным доступом. Дальнейшее наблюдение показывает отсутствие рецидива заболевания [1, 2].

Адгезиолизис

Спаечная болезнь представляет собой хроническое расстройство, при котором между внутренними органами и брюшиной образуются особые тяжи из соединительной ткани. Так называемые одноименные образования — спайки.

Спайки могут развиваться и в другой локализации, например, в маточных трубах. Это естественный, хотя и опасный процесс. Ответ на травму или длительное воспаление, которое не было пролечено.

Если ничего не сделать, спаечная болезнь может спровоцировать опасные осложнения.

Лапароскопия спаек носит название адгезиолизиса. Это процедура по удалению опасных соединительнотканных тяжей. Процедура проводится через небольшие проколы, надрезы, потому считается довольно щадящей. Хотя и тут есть свои подводные камни.

Что же нужно знать про адгезиолизис? Когда проводится процедура и зачем?

Причины развития спаечной болезни

Чтобы понять, зачем нужно рассечение спаек, стоит разобраться с причинами патологического процесса.

Среди возможных факторов развития отклонения:

  • Травмы брюшной полости. Развиваются при механическом воздействии повреждающего фактора на брюшную полость. Если говорить о развитии спаек в маточных трубах, вероятность влияния этого фактора несколько ниже. При травмах образуются очаги поражения, которые затем закрываются рубцовым, соединительнотканным компонентом. Это нормальная физиологическая реакция организма. Проблема в том, что расстройство может развиться существенно позже полученной травмы. Через месяцы. Потому имеет смысл тщательно наблюдать за пациентом. Его состоянием.
  • Длительные воспаления брюшины или же маточных труб. Зависит от локализации патологического процесса. Воспаление считается основным триггером развития спаечной болезни. Потому длительные расстройства приводит к нарушению почти со стопроцентной гарантией. Рано или поздно. По этой причине, нужно как можно быстрее корректировать воспаления. Независимо от их типа.
  • Оперативное лечение. Операция считается главным виновником расстройства. Первичным фактором развития спаечного процесса. Согласно статистике, на долю ятрогенного (врачебного) происхождения приходится до 98% всех случаев образования спаек в брюшине и чуть ниже при локализации тяжей в маточных трубах у женщин. Имеет смысл понаблюдать за течением послеоперационного процесса. При необходимости назначают адгезиолизис, на ранних стадиях расстройства. Чтобы не допустить осложнений.
  • Инфекционные расстройства. Идут «в комплекте» с воспалительными процессами и операциями. Как правило, воспаления септического рода затрагивают именно маточные трубы. Брюшина как таковая вовлекается редко. Наиболее часто имеет место последствие перенесенной стафилококковой или стрептококковой инфекции. Иногда в процессе участвуют бактерии, которые вызывают венерические болезни. Будь то сифилитическая спирохета, гонококк и прочие представители этой обширной группы.
  • Пороки развития внутренних органов. Эта причина становится фактором развития патологического процесса довольно редко. При этом, имеют место ранние спайки, которые обнаруживаются чуть ли не с рождения пациента.
  • Нарушения нормального венозно-лимфатического оттока на местном уровне. Чаще всего в результате перенесенной травмы или как результат недоразвития внутренних органов.

Нужно иметь в виду, что эти факторы, так или иначе, обладают кумулятивным эффектом. Наслаиваясь друг на друга, они взаимно повышают вероятность спаечной болезни.

Учитывая названные моменты, врачи решают, стоит ли проводить адгезиолизис сейчас или нужно повременить. Выбрать выжидательную тактику.

Показания к адгезиолизису

Лапароскопия, удаление спаек (адгезиолизис) проводится в нескольких случаях:

  1. Обширное поражение брюшины. Если спаек много и они локализуются в хаотичном порядке, имеет смысл провести лечение как можно быстрее. Поскольку от этого зависит здоровье, а возможно и жизнь пациента. Дело в том, что патологический процесс провоцирует всевозможные осложнения. Вплоть до кишечной непроходимости.
  2. Регулярные или постоянные воспалительные процессы. Как ни странно, но и сами спайки способны спровоцировать воспалительные явления. Это естественно, хотя и опасно. Необходим срочный адгезиолизис, чтобы не произошло дальнейшего усугубления патологического процесса. Кроме того, хроническое воспаление провоцирует риски онкологии. Это нужно учитывать.
  3. Парез кишечника или кишечная непроходимость. Оба состояния одинаково опасны для здоровья и жизни пациента. Адгезиолизис назначается в комплексе с другими мероприятиями, чтобы восстановить нормальную работу органов пищеварительного тракта.
  4. Ранее проведенная операция с сомнительными результатами. Если ранее проведенный адгезиолизис не дал нужных результатов, операцию назначают еще раз. Чтобы окончательно решить проблему.
  5. Гнойные поражения органов брюшной полости. Такое тоже возможно. Также встречаются кисты брюшинной локализации. Их также нужно удалять, параллельно с рассечением спаек.
Читайте также:  Почему после гистероскопии болит живот?

Что касается маточных труб, здесь все несколько проще. Прямой опасности для здоровья и жизни нет. Однако речь идет о сохранении репродуктивной функции. Удаление спаек — вопрос естественного зачатия.

Показание одно — непроходимость маточных труб на фоне развитого спаечного процесса. Процедура проводится быстро и не несет больших угроз для пациентки. Лапароскопия спаек маточных труб назначается в большинстве спорных случаев, выжидательная тактика применяется реже. Поскольку обычно беременность так и не наступает.

Противопоказания

Противопоказаний к адгезиолизису также довольно много. Они стандартные:

  1. Острые воспалительные процессы. Обычно инфекционного характера, но не обязательно. Столь же опасны в этом плане и расстройства аутоиммунного характера. Необходимо пройти полное лечение, перевести воспалительный процесс в ремиссию. Только потом можно говорить о коррекции спаечного процесса.
  2. Психические расстройства в острой фазе. Шизофрения, также эндогенные психозы не позволяют пациенту лежать без движения достаточно долго. Учитывая, что операция проводится мод местной анестезией — это довольно серьезно сказывается на возможностях врача. Если проводится наркоз — проблема в вероятном влиянии препаратов на психику, что не делает ситуацию проще. Необходимо перевести болезнь в ремиссию. Только потом думать об операции.
  3. Нарушения свертываемости крови. Коагулопатии. Независимо от происхождения патологического процесса. Это состояние серьезно помешает нормальному лечению, поскольку может спровоцировать кровотечения. Никому не нужны такие серьезные риски. Потому сначала приводят в порядок реологические свойства крови, только потом думают о коррекции.
  4. Тяжелые расстройства работы внутренних органов. Сердечная недостаточность, дисфункции печени, почек в острой фазе или в подострый период. Восстановление проводится в плановом или срочном порядке. Только потом, когда расстройство компенсируется, назначают адгезиолизис.

Адгезиолизис при лапароскопии, что это? Это процесс рассечения спаек, но провести с ходу его можно не всегда. Нужно взять в расчет все противопоказания.

Подготовка

Подготовка стандартная. Как и к любому хирургическому вмешательству. Среди мероприятий:

  1. Консультация анестезиолога. Особенно, если пациенту предстоит общая анестезия. Наркоз. Необходимо сообщить о хронических заболеваниях и аллергических процессах, реакциях. Чтобы для врача не стала сюрпризом непереносимость препаратов или веществ.
  2. Общий анализ крови. Показывает воспалительные процессы.
  3. Биохимическое исследование крови. Чтобы выявить особенности работы организма и отклонения от нормы.
  4. УЗИ брюшной полости. Чтобы оценить расположение спаек. Не всегда они обладают достаточными эхопризнаками, тогда назначаются дополнительные мероприятия.
    С другой стороны, возможны массивные спайки, обширный процесс подразумевает более чувствительные методы диагностики. Например, МРТ или КТ, если произошло затвердевание тяжей.
  5. Назначаются анализы крови на ВИЧ, сифилис.
    Возможно проведение электрокардиографии и УЗИ сердца. Если предстоит общая анестезия, эти исследования назначаются в обязательном порядке.
  6. Общее исследование мочи. Проводится, чтобы оценить состояние выделительной системы.

В целом, этого достаточно.

Ход операции

Операция проводится стандартными способом. Под общей анестезией или местным обезболиванием. Зависит от степени тяжести патологического процесса и собственного усмотрения специалиста. При устранении спаек в маточных трубах предпочтение отдается местному обезболиванию, поскольку обширность вмешательства несколько меньше.

Врач наносит несколько разрезов в области операционного доступа. Вводит хирургические инструменты и элементы освещения. Затем под контролем камеры с источником света рассекает сами спайки.

Операционные раны ушиваются. Если говорить кратко, операция проходит именно так. Проблема в том, что спаек может быть много. Потому присутствуют сложности с коррекцией.

Потребуется от 30 минут до нескольких часов.

Весь процесс лапароскопии маточных труб, удаления спаек корректируется с помощью видео, картинки с камеры. Принципиально от прочих способов адгезиолизиса этот не отличается.

Осложнения

Осложнения нелеченого спаечного процесса следующие:

  1. Сепсис.
  2. Парез кишечника.
  3. Непроходимость кишечника.

При развитии патологического процесса в области маточных труб не миновать бесплодия. Полного или частичного, когда вероятность беременности еще есть, но она существенно меньше, чем у здоровой женщины.

Реабилитация

В первые 2 недели нельзя поднимать тяжести, принимать горячие ванны, париться в банях и саунах. Не должно быть физических нагрузок. Полное восстановление наблюдается спустя 3-6 месяцев. Тогда пациент может вернуться к нормальной жизни.

Адгезиолизис — это способ рассечения спаек, лечения одноименной болезни. В целом, речь о безопасной и эффективной процедуре.

Источники

Волгоград

Мануальное ассистирование миниинвазивных вмешательств подразделяется на методику ручного ассистирования (Hand assisted) и пальцевого ассистирования (Finger assisted или fingeroscopy).

Характер и количество операций с фингероскопией.

Характер операцииКоличество операцийабс.%
ЛХЭ 36 49,3 %
Вскрытие абсцесса сальниковой сумки с секвестрэктомией 21 28,7 %
Адгезиолизис 11 15 %
Ушивание прободной язвы 5 6,8 %
Всего операций 73 100 %

Нами выполнено 73 миниинвазивные операции с фингероскопией.

Использование пальцевого ассистирования у пациентов с деструктивным холециститом, перфоративной язвой и осложнениями панкреонекроза для разделения периорганных сращений, внутренних фистул, препаровки пиогенных тканей показало, что технический приём фингероскопии «работает», при этом не требуется дополнительных устройств герметизации брюшной полости, сохраняется тактильная чувствительность в ходе оперирования и в ряде случаев, возможно отказаться от лапаротомии.

Целью данной работы явилась оценка возможности применения фингероскопии в более сложных ситуациях при повторных лапароскопических вмешательствах, сопровождающихся адгезиолизисом у пациентов с ранними послеоперационными осложнениями.

Как известно, в ходе релапароскопий в большинстве наблюдений возникает необходимость разделения формирующихся сращений. Адгезиолизис при этом имеет ряд особенностей. Это плотные фибринозные наложения, повышенная кровоточивость тканей, риск перфорации полых органов.

Повышенная кровоточивость тканей, плотные интимные фибринозные наложения, высокий риск перфорации дилятированных петель кишечника значительно затрудняют лапароскопию и увеличивают длительность операции.

Всего нами выполнено 237 повторных лапароскопических вмешательств пациентам с различными ранними послеоперационными осложнениями. В 61 % (n=144) наблюдений был выявлен спаечный процесс брюшной полости, что потребовало, помимо основного оперативного приёма, выполнить лапароскопический адгезиолизис.

Методику фингероскопии мы применили при разделении сращений у пациентов с абсцессами, инфицированными гематомами и биломами брюшной полости. Интраоперационно у данной группы больных был выявлен формирующийся спаечный процесс I, II, III степени, занимающий не более этажа брюшной полости (по классификации Блинникова О.И. с соавт. 1993).

Перед лапароскопией всем пациентам было выполнено УЗИ брюшной полости в условиях форсированного дыхания для верификации зон сращений и так называемых «акустических окон».

Кроме того, для предупреждения травмы внутренних органов при введение иглы для инсуфляции и первого троакара, использовали методику открытой лапароскопии и лифтинговые технологии в 9 % (n=13) наблюдений.

Применяя данный алгоритм, мы наблюдали ятрогенные травмы при введении иглы и первого троакара в 0,6 % (n=1) вмешательств.

Ревизию брюшной полости проводили по общим правилам, начиная с области, расположенной непосредственно под троакаром. Лапаропорты устанавливали в зависимости от расположения патологического очага.

Выполняя лапароскопии в различные сроки после первой операции, мы выявили, что в первые сутки спаечный процесс развивается в зоне оперативного приёма в основном у пациентов, оперированных по поводу острой хирургической патологии.

В условиях благоприятного течения послеоперационного периода процесс спайкообразования замедляется к 4-ым суткам. При наличии же интраабдоминальных гнойно-воспалительных осложнений с 4-х суток, наоборот, происходит уплотнение сращений, которое затрудняет лапароскопическое оперирование.

Спаечные перестройки наиболее выражены в зоне перенесённого оперативного вмешательства, проекций послеоперационных ран и прилегающих областях, что необходимо учитывать при выборе точки для наложения пневмоперитонеума.

Пальцевое ассистирование выполняли через один расширенный лапаропорт, локализованный вблизи от зоны наибольшей адгезии. Применение этой простой методики позволяет отказаться от элементов открытой хирургии, и сохранить тактильную чувствительность для дифференцирования структуры тканей и выполнения более «нежного» и безопасного мануально ассистированного разделения рыхлых спаек.

Просмотреть ролик

Адгезиолизис ограничен ситуациями:

  • деформацией просвета полых органов
  • при висцеро-париетальных спайках
  • при наличии «двухстволок»
  • при сращениях полых органов с брыжейкой
  • при фиксации кишки в «окне» большого сальника

В ходе операции в любой клинической ситуации, независимо от степени спаечного процесса, объём адгезиолизиса ограничивали зоной основного оперативного приёма и сращениями, потенциально опасными в плане развития кишечной непроходимости, а именно, при висцеро-париетальных сращениях разделяли только те, которые деформировали тонкую кишку, при висцеро-висцеральных — адгезиолизис выполняли при деформации тонкой кишки в виде «двухстволки», при сращениях с брыжейкой, и фиксации петель кишечника в «окне» большого сальника. Целенаправленное ограничение объёма адгезиолизиса считаем обоснованным исходя из патогенеза спаечной болезни и принципа минимализации возможных осложнений.

Средняя продолжительность миниинвазивных операций с адгезиолизисом, сопровождающихся пальцевым ассистированием, составила — 30,5 + 1,3 мин. Послеоперационные койко-дни составили — 11,8 + 0,3 суток. Конверсия к лапаротомии имела место в 1-ом наблюдении; у пациентки с желчеистечением. При лапароскопии был выявлен дефект холедоха, что потребовало перехода к лапаротомной операции.

Таким образом, применение методики пальцевого ассистирования в ходе лапароскопического адгезиолизиса позволило нам в ряде случаев отказаться от использования элементов открытой хирургии при наличии формирующихся сращений I-III степеней.

Панин Станислав Игоревич, к.м.н., Кафедра факультетской хирургии ВолГМУ

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *